イッツコム 子育て応援キャンペーン
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アカチャンホンポ 溝口店
アカチャンホンポ ららぽーと横浜店
アカチャンホンポ グランツリー武蔵小杉店
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キャンペーン特典として、10月25日に開催予定の「ハイハイレース presented by iTSCOM(たまプラーザテラス)」の先行抽選に参加ご希望されますか。
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先行抽選に参加される場合、抽選希望時間帯(1部〜3部)のいずれかを選択してください。
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1部(10:30〜11:30)
2部(12:00〜13:00)
3部(14:00〜15:00)
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12:00〜15:00
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第二希望日
第二希望日お時間帯
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10:00〜12:00
12:00〜15:00
15:00〜18:00
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