4月号プレゼント応募フォーム

このフォームの入力には、JavaScript が必須です。
このメッセージが表示されている場合、JavaScript がオフになっています。ブラウザの設定で、JavaScript をオンにして、再度このページを読み込んでください。

以下のフォームに必要事項を入力してください。

お名前必須: 氏名（漢字）フリガナ

お電話番号必須

-
-

メールアドレス必須

年齢必須

性別必須

男性
女性
回答しない

職業必須

住居形態必須

一戸建て
アパート・マンションなど

ご住所必須（郵便番号入力による自動検索）

郵便番号（半角）

-

住所

丁目・番地・号（全角）

丁目番地号

建物名部屋番号（全角）

以下の設問にお答えください。

「イッツコムのサービス」の いずれかを契約していますか？必須

「イッツコムのサービス」を「契約している」とご回答された方にお伺いします。

応募（入力）されているのは ご契約者さまご本人ですか？必須

現在ご利用中の「イッツコムの サービス」 について、 必須あてはまるものすべてお知らせください。（複数選択）

テレビ
インターネット
電話
インテリジェントホーム、イッツコムテレビ・プッシュ、東急スマートセキュリティのいずれか
エナジー（東急でんき&ガス）
モバイル（イッツコムスマホ、イッツコムデータSIMのいずれか）

「イッツコムのサービス」を「以前契約していた」とご回答された方にお伺いします。

ご解約の理由をお選びください。必須

「イッツコムのサービス」を「契約したことがない」とご回答された方にお伺いします。

イッツコムをご存知でしたか？必須
こちらのプレゼント企画は 何で知りましたか？必須

ご希望のプレゼントを お選びください。必須

個人情報利用目的必須

当社の「個人情報保護方針」および「個人情報の取り扱いについて」に同意のうえ、確認ボタンよりお進みください。
同意する

今後、イッツコムに関するお得情報などのご案内（メールマガジン「クラブイッツコム」）をお送りしてもよろしいですか？
※メールマガジン「クラブイッツコム」についてはこちら

はい（すでに購読済みの方もこちらにチェックしてください。）
いいえ

ご当選者の発表

・ご応募いただいた方の中から厳正なる抽選を行い、当選者を決定いたします。
・当選者の発表は商品の発送をもってかえさせていただきます。
・抽選結果のお問い合わせは応じかねます。あらかじめご了承ください。
・当選の権利の売買・譲渡はできません。

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO20000-1, ISO9001の認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。