Science and Technology in Japan Application Form
Meiji University, School of Science and Technology (SST)

注意事項　Notes
1. 明治大学又は明治大学理工学部と協定がある大学に所属する学部生及び大学院生（修士課程）のみ応募資格があります。
Only undergraduate students in the second year or above and master's students belonging to Meiji University partner institutions are eligible to apply.
2. 固有名詞は全て正式名称で記入し，省略しないでください。
Write out all proper nouns; do not abbreviate.
3.西暦を使用してください。
Use Western calendar years.
4.ブラウザの「戻る」ボタンを使用しないでください。入力したデータが消えてしまう場合があります。
Please do not click “BACK” button before submission, or all your data would be deleted.

志願者情報　Applicant Information

英字氏名 Name
English Letters
*As shown on passport
（パスポート表記）[※]		 姓 Last (Family) Name

名 First (Given) Name

ミドルネーム Middle Name(s)
漢字氏名
Name in Kanji[※]		 姓 Last (Family) Name

名 First (Given) Name

漢字氏名はありません。(入力する必要はありません。)
I do not have Kanji name. (You can leave this field blank.)
写真
ID Photo [※]		 *Taken within last 6 months,color / Maximum file size is 1MB / Only JPG, JPEG, GIF, PNG file.
*6カ月以内に撮影，カラー / ファイルサイズ1MB以内 / JPG, JPEG, GIF, PNG ファイルのみ

生年月日
Date of Birth [※]		 (yyyy 年/ mm 月/ dd 日)
年齢
Age [※]
性別
Gender [※]		 男 Male　 女 Female
国籍
Nationality [※]
母語
Native Language [※]
現住所
Current Address [※]		 現住所は，英語で記入してください。（日本語で書かないでください）
Must be in English. (NOT in Japanese)
E-mail アドレス
E-mail Address [※]
"Re-type" E-mail Address　再度入力 （確認用）
パスポート番号
Passport Number [※]
パスポート写し
Passport Copy [※]
*1MB以内/Maximum file size is 1 MB
パスポート有効期限
Passport Expiration Date (year/month/date) [※]		 (yyyy 年/ mm 月/ dd 日)

緊急連絡先　Emergency Contact

緊急連絡先氏名
Emergency Contact Person's Name [※]
Mr. /Ms. [※]
続柄
Relationship [※]
電話番号
Phone Number [※]		 - -
E-mail アドレス
E-mail Address [※]
"Re-type" E-mail Address　再度入力 （確認用）

英語能力証明書
English Language Proficiency Test Certificate

TOEFL, TOEIC, IELTS [※] 母語 Native language
ない None
はい Yes
Test Others：
Score
　Date (yyyy 年/ mm 月)

英語語学証明書は、TOEFL iBT 61以上か、同等レベルが要求されます。
English Proficiency: TOEFL iBT 61 or above, or its equivalent level is required.

スコアの有効期限は応募書類提出より2年以内のものを提出してください。
The tests must be taken within 2 years before the day when you submit application materials.

学籍情報 Current Academic Status

所属大学
Institution / University [※]		 英語で記入してください。
Write in English.
学部・学科名 / 研究科名
School / College [※]		 英語で記入してください。
Write in English.

主専攻
Major [※]		 英語で記入してください。
Write in English.
Major means the most important subject that you are studying at home university.
副専攻
Minor		 英語で記入してください。
Write in English.
課程
Degree Course [※]		 学部課程 Undergraduate course
修士課程　Master's course
現在の学年
Current Year in School [※]		 2年生 Sophomore (2nd year)
3年生 Junior (3rd year)
4年生 Senior (4th year)
5年生 Fifth-year student
修士１年生（1st year of graduate school）
修士２年生（2nd year of graduate school）
課程の年限
Bachelor's
degree completion time [※]		 あなたが所属大学に入学してから，卒業するまでに必要な年数を書いてください。（一般的に必要とされる年数ではありません。）
Please provide the necessary years to graduate (in total) your home university. (Not in general.)
例）所属大学に，2015年秋学期（9月）に入学し，2019年春学期（7月）に卒業する場合：4年間
ex) Enrolled in the fall semester of 2015 (September, 2015) and expected to graduate in spring semester of 2019 (July, 2019): 4 years
（留学後の）卒業見込み年月日
Expected Date of Graduation
(after studying abroad at Meiji) [※]		 明治大学で交換留学をした後に，いつ所属大学を卒業する予定ですか？
交換留学前，または，交換留学中に所属大学を卒業する場合は，交換留学に応募することはできません。
When will you graduate from your home university after studying abroad at Meiji?
Please note that you are not approved to apply for Meiji exchange student program if you will graduate from your home university before or during the study abroad at Meiji University.
(yyyy 年/ mm 月)

交換留学担当者連絡先
Student Exchange Program Coordinator's Contact Information

部署 [※]
Affiliation
肩書[※]
Position
Mr./Ms. [※] Mr.　 Ms.
氏名
Name[※]		 姓 Last (Family) Name

名 First (Given) Name

ミドルネーム Middle Name(s)
E-mail アドレス
E-mail Address
オンラインで出願後、大学担当者へ自動返信メールが届きます。
After applying, a reply will be automatically sent to Student Exchange Program Coordinator’s e-mail address. [※]
"Re-type" E-mail Address　再度入力 （確認用）
大学住所
Address of the university[※]
所属大学からの推薦
Recommendation and nomination by home university [※]
*推薦を受けていない人は応募できません。
*An application without recommendation and nomination is unacceptable.

志望理由
Statement of Purpose

志望理由を所定書式で作成してください。
Please write reasons why you wish to attend the program by using a designated form.[※]
プログラムの全日程に参加できますか？参加できない場合は参加資格がありません。
Will you be able to attend the program for whole period? (If the answer is no, you are not eligible to apply.)[※]

海外旅行保険
Overseas Travel Insurance

あなたの海外旅行保険で日本滞在中の怪我や事故が補償されますか？海外旅行保険加入は参加の必須条件です。
Will your injuries or accidents in Japan be covered by your own insurance? Purchase of overseas travel insurance is a requirement for attending the program. [※]
保険内容詳細
Details of Insurance

訪日歴
Past Visits to Japan (if any in chronological order)

訪日歴1

Past Visits to Japan1
Place/Period/Purpose
訪日歴2

Past Visits to Japan2
Place/Period/Purpose
訪日歴3

Past Visits to Japan3
Place/Period/Purpose

日本語学習に関するアンケート
Questionnaire regarding Japanese Language Learning

1. 今まで日本語を勉強したことがありますか？
Have you ever studied Japanese language?[※]		 はい Yes　 いいえ No
2. 日本語学習歴について教えてください。
Please tell your academic history of Japanese language learning.[※]

(1) 学習形態（複数回答可）/Type of study (multiple answers allowed) 		大学/ University
高校/ High school
日本語学校/ Language school
家庭教師/ Home tutor
独学/ Self-education
その他/ other

(2) 学習期間/ The period of study 年 月 From(year / month)

年 月 To(year / month)
(3) 学習時間(総時間)/ Hours of study (in total) 時間/ Hours
例) 週2時間3年間勉強した場合: 約288時間
ex）twice a week for 3 years: about 288 hours in total.

その他
Others

1. このプログラムをどうやって知りましたか。
How did you know about this program? [※]
2. このプログラムで何を学びたいと思っていますか。
What do you expect to learn during the program?[※]

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001,ISO20000-1,ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。

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