レシート画像 必須

• ＜WEB 応募に関する注意事項＞
• ※レシートが複数枚ある場合は一枚の写真にレシートを並べて撮影してください。
• ※1 回のご応募につき1 口のご応募として受付いたします。
• ※複数口ご応募いただく場合は、応募フォームの入力から操作をお願いいたします。
• ※1 枚のレシートで複数口分の対象商品の購入金額が確認できた場合も、1 口の応募として受付いたしますのでご了承ください。
• ※ご応募いただく際に必要な通信料金、パケット料金は応募者様のご負担となります。


• ＜レシートアップロードに関する注意事項＞
• ※ファイル形式は、JPEG かPNG（.jpeg/ .jpg/.png) 形式で、画像ファイルサイズは5MB 以下でお願いいたします。
• ※ご応募いただくレシートは、「購入日・購入店舗名・対象商品名・対象商品金額」が分かるように撮影してください。
• ※通販サイト・オンラインショップでご購入の場合は領収書または納品書を「購入日・購入店舗名・対象商品名・対象商品金額」が分かるように撮影してください。
• ※レシートに商品名の記載がない場合、該当箇所にマーカーなどで下線部を引いていただき、ご購入いただいた対象商品と並べて撮影してください。
• ※レシートが長い場合は、「購入日・購入店舗名・対象商品名・対象商品金額」が分かるようにレシートを折りたたんで撮影してください。
• ※複数のレシートでご応募いただく場合は、1 枚のお写真に収まるようにレシートを並べて撮影してください。
• ※レシート画面が不鮮明な場合、抽選・当選の対象外となる場合がございます。

購入店舗名 必須

お名前 必須

フリガナ 必須

性別 必須

----- 選択してください ----- 男性 女性 その他

年代 必須

----- 選択してください ----- 10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代 80代以上

郵便番号 必須

• -

都道府県 必須

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

市区町村 必須

番地 必須

建物名

電話番号 必須

• -
• -

メールアドレス 必須

（確認用）

Wチャンスにご当選された場合、 どちらをご希望ですか？ 必須

• 犬用商品詰め合わせ
• 猫用商品詰め合わせ

※Ａ賞とＢ賞はセレクト出来ません。
※Ｗチャンスの場合のご希望商品(犬または猫)をセレクトしてください。
＜賞品内容＞
Ａ賞：gocaプリペイド5,000円分またはgocaクレジット5,000ポイント…10名様
Ｂ賞：焼き菓子詰め合わせ…50名様
Ｗチャンス：犬商品詰め合わせ…20名様、猫商品詰め合わせ…20名様

gocaカード 必須

• gocaプリペイドカード
• gocaクレジットカード

会員No.［13ケタ］ 必須

※gocaカード会員No.以外の番号を記入した場合は無効となります。
※gocaクレジットカード会員No.はカードの裏面のバーコード下にある13桁の番号です。
※ポイントはgocaアプリでご利用いただけます。

現在お飼いになっているペットの種類と年齢をお聞かせください。

• 犬
• 猫
• その他

ペット種類

ペットの年齢

歳

綿半での購入頻度を教えてください。 必須

• 週１回以上
• 月２回以上
• 月に1回
• 2ヶ月に1回
• その他

その他

綿半以外でペット用品を購入する店舗

ご意見・ご要望があればお聞かせください。 （250文字以内）

応募規約同意 必須

応募規約
上記リンクから応募規約をご確認ください。

• 同意する