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[通学免許]入校手続予定日 ＊
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申込希望の教習所名 ＊

申込者名 ＊


申込者名カナ ＊


大学名 ＊

学部名 ＊

学年 ＊

学生番号

所属（申込）キャンパス ＊


郵便番号 ＊
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都道府県 ＊

市区町村 ＊

丁目・番地・番号

アパート・マンション名

生年月日 ＊
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  • 月
  • 日
  • （ 歳）
性別 ＊

電話番号（携帯可） ＊
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  • -
連絡可能なメールアドレス ＊

（確認用）

緊急連絡先 氏名 ＊

緊急連絡先 申込者との関係 ＊

緊急連絡先 電話番号 ＊
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  • -
所持免許の有無 ＊
所持免許
[通学免許]安心コース ＊

安心コース＝技能教習がオーバーしても追加技能料金が不要になります【別途追加費用】
申込種別 ＊
お支払い方法 ＊
備考

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