miccosmo

モニター応募フォーム

▼B3ボディケアシリーズ▼
各100人モニタープレゼント!!
アンケートにお答えいただいた方の中から
『ビーサン ブラックオフエッセンスフォーボディ』
『ビーサン ソルトクレンザーEX』

のどちらかをを抽選で各100名様にプレゼントしちゃいます!
応募期間:H29年6月30日まで



※モニター応募をいただいた方には、弊社より新商品やモニターのご案内等、お得な情報をお送りさせていただいております。

※応募完了後、応募受付完了メールが配信されます。
info@miccosmo.co.jpを新たに指定受信に追加していただくか、指定受信拒否を解除してください。

※応募はお1人様1回限りです。複数応募はすべて無効にさせていただきます。
※モニター商品を転売することを固く禁止します。

必要事項をご入力の上、「確認」ボタンを押してください。

メールアドレス [必須]
※過去にご応募をいただいた事のある方は、できるだけ以前と同じメールアドレスをご入力ください。

例:abcd@efg.co.jp
(確認用)
名前 [必須]

例:美久越須子
フリガナ(全角カナ) [必須]

例:ミクコスコ
郵便番号 [必須]
-
例:541-0058
都道府県 [必須]

市区郡町村番地 [必須]
※短縮等せずに正確にご記入お願いいたします。

例:大阪市中央区南久宝寺町2-4-5
マンション名/部屋番号など

例:○○マンション 123号室
生年月日 [必須]
西暦
例:1986年3月9日
電話番号(携帯) [必須]
※モニター商品の発送用に使用いたします。 弊社からそれ以外で電話をすることはありません。
- -
例:090-1234-5678
性別 [必須]
男性 女性
最初にクイズです!弊社の社名はなんですか?ヒントは次の動画にあります。 [必須]
ミックスコスモ
ミックコスモ
ミックコスメ
どちらの商品をモニターしたいですか? [必須]
ブラックオフエッセンスフォーボディ
ソルトクレンザーEX
この商品のどんなところに興味がありご応募されましたか?※出来るだけ詳しく教えてください。 [必須]

何がきっかけで、このモニター募集を知りましたか?(複数選択可)※正確に教えてください。 [必須]
弊社WEBサイト
その他WEBサイト
雑誌
友人の紹介
Facebook
ツイッター
@cosme
モニプラ
懸賞サイト
その他
交通広告
弊社メルマガ
「その他WEBサイト」「雑誌」「その他」を選ばれた方は、サイト名、雑誌名、URLなどを教えてください。

※友人の紹介を選ばれた方は、どのようにご紹介を受けたか教えてください。
モニターで使ってみて、商品を気に入ったら本品を購入したいですか? [必須]
はい
いいえ
わからない
弊社のブランドで今までにご購入されたことがあるものを教えてください(複数選択可) [必須]
ブランド一覧へ
すべて無し
ホワイトラベル
エコハーブ
フォーミィ
ハリーハリー
PC-III(ピーシースリー)
メレンデス
B3(ビーサン)
べっぴんボディ
コリスター
クイックアイライナー
リーズン
おからボ
マイサロン
アルピタ
ミックコスモオンラインストアを利用したことがありますか? [必須]
ミックコスモオンラインストアへ
利用したことがある
知っているが利用したことがない
知らない
次のインターネットサービスでユーザーIDまたはアカウントをお持ちですか?(複数選択可) [必須]
すべて無し
@cosme(アットコスメ)
ブログ
mixi(ミクシー)
Twitter(ツイッター)
Facebook(フェイスブック)
LINE(ライン)
Instagram(インスタグラム)
普段ご使用になる化粧品は主にどちらで購入されますか? [必須]
百貨店・デパート
化粧品ブランド直営店
ドラッグストア
コスメショップ・化粧品専門の小売店
ショッピングセンター・スーパー
バラエティショップ
ディスカウントストア
インターネット通販
その他の通販
その他
当選してモニターしていただく際の意気込みをお聞かせください。 [必須]

ミックコスモやミックコスモのブランド・商品について、どのくらい友人に強く勧めたいと思いますか? [必須]
※1から5までの数字でお答えください。(1が弱くて5が一番強いです。)
1
2
3
4
5
モニター商品ご使用後にアンケートにお答えいただきますがよろしいですか? [必須]
はい
いいえ
わからない
ご自身のSNSに#ビーサンをつけて写真を投稿してくださいますか? [必須]
はい
いいえ
ご記入いただいたお声をWEBや印刷物に掲載させていただいてよろしいですか? [必須]
名前を出してもよい
イニシャルならよい