株式会社ミックコスモ

ミックコスモストアではインタビューに
応じて頂けるご愛用者様を随時募集しています！
インタビューをさせて頂く場合、
弊社から改めてご連絡させて頂きます。
応募の締切はありません。

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例：abcd@efg.co.jp
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例：ミクコスコ

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例：541-0058

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例：大阪市中央区南久宝寺町2-4-5

マンション名/部屋番号

例：○○マンション 123号室

生年月日 [必須]

年月日
例：1986年3月9日

電話番号（携帯） [必須]
※インタビューの連絡に使用させて頂く場合があります。

- -
例：090-1234-5678

性別 [必須]

男性女性

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自宅に訪問させて頂く場合もありますがよろしいですか？ [必須]

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