miccosmo

モニター応募フォーム

▼B3 ロールオンボディジェル▼
200人モニタープレゼント♪
アンケートにお答えいただいた方の中から
『B3 ロールオンボディジェル』
を抽選で200名様にプレゼントしちゃいます！
応募期間：Ｈ26年7月1日まで

※モニター応募をいただいた方には、弊社より新商品やモニターのご案内等、お得な情報をお送りさせていただいております。

※応募完了後、応募受付完了メールが配信されます。
info@miccosmo.co.jpを新たに指定受信に追加していただくか、指定受信拒否を解除してください。

※応募はお1人様1回限りです。複数応募はすべて無効にさせていただきます。

必要事項をご入力の上、「確認」ボタンを押してください。

メールアドレス [必須]
※過去にご応募をいただいた事のある方は、できるだけ以前と同じメールアドレスをご入力ください。

例：abcd@efg.co.jp
（確認用）
名前 [必須]

例：美久越須子
フリガナ（全角カナ） [必須]

例：ミクコスコ
郵便番号 [必須]
-
例：541-0058
都道府県 [必須]
市区郡町村番地 [必須]
※短縮等せずに正確にご記入お願いいたします。

例：大阪市中央区南久宝寺町2-4-5
マンション名/部屋番号など

例：○○マンション 123号室
生年月日 [必須]
西暦 年 月 日
例：1986年3月9日
電話番号（携帯） [必須]
※モニター商品の発送用に使用いたします。 弊社からそれ以外で電話をすることはありません。
- -
例：090-1234-5678
性別 [必須]
男性 女性
（確認）過去に弊社のモニターに当選されたことはありますか？ [必須]
ある
ない
最初にクイズです！弊社の社名はなんですか？ヒントは次の動画にあります。 [必須]
ミックスコスモ
ミックコスモ
ミックコスメ
この商品のどんなところに興味がありご応募されましたか？※出来るだけ詳しく教えてください。 [必須]
何がきっかけで、このモニター募集を知りましたか？（複数選択可）※正確に教えてください。 [必須]
弊社WEBサイト
その他WEBサイト
雑誌
友人の紹介
Facebook
ツイッター
＠ｃｏｓｍｅ
モニプラ
懸賞サイト
その他
交通広告
「その他WEBサイト」「雑誌」「その他」を選ばれた方は、サイト名、雑誌名、URLなどを教えてください。

※友人の紹介を選ばれた方は、どのようにご紹介を受けたか教えてください。
ご応募される前に、B3シリーズについて知っていましたか？ [必須]
はい
いいえ
店頭で見たことがある
購入したことがある
B３シリーズで購入されたことがある商品を教えてください（複数選択可） [必須]
すべて無し
ブラックオフエッセンスフォーボディ
マッサージアップトリートメントジェル
スムーストーニングローション
ボディパーツライントリートメント
ボディソルトクレンザーEX（本品）
ボディソルトクレンザーEX（ミニ）
弊社のブランドで今までにご購入されたことがあるものを教えてください（複数選択可） [必須]
※ブランド一覧へ
すべて無し
ホワイトラベル
エコハーブ
フォーミィ
ハリーハリー
PC-III（ピーシースリー）
メレンデス
B3（ビーサン）
べっぴんボディ
コリスター
クイックアイライナー
リーズン
ミックコスモオンラインストアを利用したことがありますか？ [必須]
※ミックコスモオンラインストアへ
利用したことがある
知っているが利用したことがない
知らない
次のインターネットサービスでユーザーIDまたはアカウントをお持ちですか？(複数選択可)
すべて無し
＠ｃｏｓｍｅ（アットコスメ）
ブログ
mixi（ミクシー）
Twitter（ツイッター）
Facebook（フェイスブック）
LINE（ライン）
モニターで使ってみて、商品を気に入ったら本品を購入したいですか？ [必須]
はい
いいえ
わからない
当選してモニターしていただく際の意気込みをお聞かせください。 [必須]
薄着の季節にあなたはどこが気になりますか？ [必須]
二の腕
ウエスト
ヒップ
太もも
気になる部分が引きしまったらどんなことがしたいですか？ [必須]
モニター商品ご使用後にアンケートにお答えいただきますがよろしいですか？ [必須]
はい
いいえ
わからない
ご記入いただいたお声をWEBや印刷物に掲載させていただいてよろしいですか？ [必須]
名前を出してもよい
イニシャルならよい

Copyright © 2013 MICCOSMO Co.,LTD. All Rights Reserved.