お名前 ※

• 姓
• 名

お名前(カナ) ※

• セイ
• メイ

【送付先情報】
郵便番号 ※

• -

＊半角数字でご入力ください

ご住所 ※

-- 選択してください -- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

住所　市区町村郡 ※

住所　番地 ※

住所　ビル/マンション名等

【ご勤務先へのお届けの場合】
勤務先名称

部署名

役職名

ご連絡先電話番号 ※

• -
• -

メールアドレス　 ※

（確認用）

ご入会ご検討のきっかけをお教えください。

• 当社ホームページ
• 「マイ インペリアル」をご利用
• ホテル館内の告知物
• インペリアルクラブ グレースからのお切替
　　　　　　　
• サービスアパートメントご利用予定
• 会員からのご紹介
• テレビ番組
• 新聞・雑誌
• ウェブ広告
• ホテルスタッフからのご案内
  

-- ホテル名 -- 帝国ホテル 東京 帝国ホテル 大阪 上高地帝国ホテル

　　

個人情報の取り扱いについて同意する。 ※

同意する