ふりっぱー_Kiss Kiss Kids投稿受付フォーム

地域新聞ふりっぱー「Kiss Kiss Kids」コーナーへの投稿受付フォームです。皆さまの投稿をお待ちしています。

個人情報の取り扱いについて

●投稿いただいたお写真と個人情報は、ふりっぱーWEBの「個人情報保護方針」及び「個人情報のお取り扱いについて」に基づき、掲載記事作成のために利用させていただきます。その他の目的での利用や、第三者に提供することはありません。皆さまからお預かりした個人情報は、総合商研株式会社が責任を持って管理いたします。

●本件送信内容は、SSL(Secure Socket Layer)暗号化通信により、個人情報が外部に漏れないように保護されております。


上記の個人情報の取り扱いに関する事項について同意される方は、 フォームに必要事項を入力のうえ「同意します」をクリックして、送信をお願いいたします。

ご登録者情報

[必須] お名前

山田 太郎
[必須] ふりがな

やまだ たろう
[必須] メールアドレス

(確認用)

郵便番号
  • -
007-0802
[必須] ご住所

札幌市東区東苗穂2条3丁目4−48
掲載された本誌送付先になります。
※住所に不備がある場合は送付できかねます。予めご了承ください。
[必須] 電話番号
  • -
  • -
[必須] 年齢

[必須] 性別

[必須] ご職業

お子様の情報

画像に映っているお子様の情報を最大3人まで記入頂けます。

  お名前 ふりがな 性別 生年月日(西暦)
[必須]一人目

  
年  月 
二人目

  
年  月 
三人目

  
年  月 

掲載内容

[必須] ひとことコメント
20文字以内

[必須] お子様のお写真
1MB以上推奨

アンケート

[必須] いつもどのエリアのふりっぱーをご覧いただいていますか?
※( )内は表紙の「ふりっぱー」の文字色
[必須] 注意事項について
[必須] 個人情報の取り扱いについて
[必須] 今後KissKissKidsの企画などがあった場合、 ふりっぱーからのご案内をお送りしてもよろしいですか?