ブックレット「水素社会のサバイバル」プレゼント応募フォーム

先着順になります。※数量に達し次第、締め切らせていただきます。
本フォームは5月31日(土)23:59でクローズします。

※お申し込みの確認後、随時発送いたします。発送にはお時間をいただく場合があります。

小学校からのご応募に限ります(PTA関係者、保護者は学校にお話しいただき、小学校よりご応募ください)。

本フォームでのご応募が難しい場合は、宛先を「サバイバルブックレット係」として、必須項目(*)を記入いただき、
FAX03・3545・0978へお送りください。

【セット内容】(1) オリジナルブックレット(50部単位で配達) (2)台本付きPowerPointファイル(メールでデータ送付)(3)ワークシート(メールでデータ送付)

◎ご記入いただいた情報は、本ブックレットの送付、ワークシートデータ等の配信、送付に関連する連絡以外に使用しません。

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

ブックレットのご希望部数(50部区切りでご記入ください) ※50部単位でない部数をご記入いただいた場合、部数を切り上げてお送りする可能性がございます。

ブックレットの活用を想定している学年をお教えください。(複数回答可)
本内容に関して企業による「科学の出張授業」が行われる場合、希望されますか? ※今後施策の参考のため
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ご担当の先生

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メールアドレス(大・小文字無視) ※台本付きPower Point ならびにワークシートのデータはご記入いただいたメールアドレスへお送りします。

(確認用)

個人情報の取り扱いに同意をお願いします

ご記入いただいた情報は、本ブックレットの送付、ワークシートデータ等の配信、送付に関連する連絡以外に使用しません。
ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。