STEP1：プレゼント選択

必須ご希望のギフトを1つお選びください

----- 選択してください ----- 1．ラクマグ はじめてストロー（ソーダ） 2．マグ・フォーマー30ピース 3．バスポンチョセット

 STEP2：アンケート回答

必須現在のご自身の状況を教えてください。

----- 選択してください ----- 妊娠中 育児中 どちらにも当てはまる

必須現在のライフスタイルを教えてください。

----- 選択してください ----- 専業主婦(主夫) 産休・育休中 フルタイム勤務中 パートタイム勤務中 その他

必須保険・資産形成に関するアンケートにお答えください

• 未加入のため検討したい
• 今後見直す予定
• 子供の教育費が不安
• 今後どのくらいお金がかかるか知りたい
• 興味はあるが行動できていない
• まったく興味がない

 STEP3：お客様情報

必須氏名

姓  　名  

必須フリガナ

セイ　メイ

必須ご自身の生年月日

 STEP4：住所入力

必須郵便番号

必須都道府県

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

必須市区町村・番地

建物名・部屋番号

必須日中連絡先

必須連絡がつきやすい日／時を選択してください。

• 平日
• 土日祝日
• どちらでも可

----- 時間を選択 ----- いつでも可 10時〜12時 12時〜15時 15時〜17時 17時〜19時

※ご回答頂いた内容を元に、当社及び当社Grp会社よりお電話にてご連絡いたします。お電話にて会話が出来なかった場合、プレゼントの抽選の対象外となりますので予めご了承ください。

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