出資金返還 2024年度3月卒業者 登録フォーム

===== 2024年3月ご卒業の方の専用フォームです =====
それ以外の方、留学生の方および教職員の方はこのフォームを利用せず、クラーク会館2階「共済組合員センター」へお越しください。

このフォームの利用期限は、2024年4月30日(火)までとします。
それ以降は、PDFに必要事項を記入して郵送にてお申し込みください。
必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

なおゆうちょ銀行以外の銀行口座へのお振込みについて振込手数料500円をご負担いただきます。ご了承ください。

組合員氏名(漢字)

生協 太郎
組合員氏名(カナ)

セイキョウ タロウ
メールアドレス

(確認用)

4月以降も連絡が取れるメールアドレスを記載すること。(elms.hokudai.ac.jpは使用不可)
携帯電話番号
  • -
  • -
組合員番号 12桁

郵便番号
  • -
060 0808
都道府県

住所(市区町村、番地)

郵便物が届く住所を記入してください
生年月日:西暦 西暦で表記
出資金額
未記入でも構いません
振込口座の属性

口座名義人の氏名(カタカナ)

ゆうちょ銀行 記号(5桁)

1から始まる5桁を入力してください。
ゆうちょ銀行 番号(8桁)

7桁+末尾1で入力して下さい。
金融機関名
銀行
店名
支店・出張所
銀行口座 支店番号(3桁)

預金種別

銀行口座 口座番号(7桁)

連絡事項・自由記入欄

ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。