組合員 住所等の変更手続きフォーム

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氏名(カタカナ)

セイキョウ タロウ
氏名(漢字)

生協 太郎
(西暦)生年月日 西暦で表記 2000
学生番号 学部・大学院生はご入力下さい

01111111(8桁)
組合員番号 必須ではありません

110100001111(半角数字のみ)
電話番号 携帯電話番号で可
  • -
  • -
メールアドレス

(確認用)

現在の組合員区分

新しい組合員区分

現在の所属 部局名

理学部
新しい所属 部局名

環境科学院
現在の卒業予定年

2022年3月
新しい卒業予定年

2023年3月
卒業予定年の変更理由

新住所の郵便番号(本人居住)
  • -
060-0808
新住所(本人居住)

札幌市北区北8条西7丁目1−1
保護者氏名

生協 一郎
新住所の郵便番号(保護者宅)
  • -
060-0808
新住所(保護者宅)

東京都杉並区和田3丁目1-1-1
電話番号(保護者)
  • -
  • -
090-000-0000
通信欄 新住所への引越日を記入してください

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