組合員　住所等の変更手続きフォーム

氏名（カタカナ） ＊

セイキョウ　タロウ

氏名（漢字） ＊

生協　太郎

（西暦）生年月日 ＊ 西暦で表記 2000

• 年
• 月
• 日

学生番号 学部・大学院生はご入力下さい

01111111（8桁）

組合員番号 必須ではありません

110100001111（半角数字のみ）

電話番号 ＊ 携帯電話番号で可

• -
• -

メールアドレス ＊

（確認用）

現在の組合員区分

----- 選択してください ----- 学部生 大学院生 教員 職員 その他

新しい組合員区分

----- 選択してください ----- 学部生 大学院生 教員 職員 その他

現在の所属　部局名

理学部

新しい所属　部局名

環境科学院

現在の卒業予定年

2022年3月

新しい卒業予定年

2023年3月

卒業予定年の変更理由

----- 選択してください ----- 進学 留年・休学 その他

新住所の郵便番号（本人居住）

• -

060-0808

新住所（本人居住）

札幌市北区北８条西７丁目１−１

保護者氏名

生協　一郎

新住所の郵便番号（保護者宅）

• -

060-0808

新住所（保護者宅）

東京都杉並区和田３丁目1-1-1

電話番号（保護者）

• -
• -

090-000-0000

通信欄 新住所への引越日を記入してください