入居申込フォーム（連帯保証人利用）

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（確認用）

物件名 ＊

号室 ＊ クラーク女子学生会館・ベルヴュコート札幌をお申込みの方は0とご入力ください。

号室

入居日 ＊ 4月1日以前より入居可能と言われていないお部屋は全て4月1日以降の入居となります。

• 月
• 日

入居者氏名 ＊

フリガナ ＊

性別 ＊

----- 選択してください ----- 男性 女性

生年月日 ＊

• 年
• 月
• 日

郵便番号 ＊

• -

住所 ＊

携帯電話番号 ＊

• -
• -

自宅電話番号 ＊

• -
• -

入居者メールアドレス ＊

（確認用）

学部 ＊

----- 選択してください ----- 総合文系 総合理系 文学部 教育学部 法学部 経済学部 農学部 理学部 工学部 歯学部 医学部 獣医学部 水産学部 薬学部 大学院

学年 ＊

----- 選択してください ----- 1年 2年 3年 4年 5年 6年

卒業予定年 ＊ 4年制学部は2029年、6年制学部は2031年

----- 選択してください ----- 2029年 2031年

連帯保証人氏名 ＊ 主たる収入をもつ保護者を連帯保証人としてください。

連帯保証人フリガナ ＊

続柄 ＊

連帯保証人生年月日 ＊

• 年
• 月
• 日

連帯保証人郵便番号 ＊

• -

連帯保証人住所 ＊

住居属性 ＊

----- 選択してください ----- 自己所有 賃貸 社宅 その他

居住年数 ＊

年

保護者（父）電話番号 ＊

• -
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保護者（母）電話番号 ＊

• -
• -

FAX番号

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勤務先名称 ＊

業種 ＊

勤務先住所 ＊

勤務先電話番号 ＊

• -
• -

勤続年数 ＊

年

年収 ＊

万円

株式会社スマサポへの個人情報提供 ＊

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・入居される皆様の生活をサポートする商品・サービスのご紹介のために「株式会社スマサポ」に保護者様のご連絡先等を共有させていただきます。入居前〜入居後にかけてご案内のお電話がありますので、ぜひご検討ください。

※株式会社スマサポの個人情報取扱い規定とお客様向け案内チラシを下記からご確認ください。
株式会社スマサポ個人情報取扱い規定
お客様向け案内チラシ

注意事項 ＊

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・お申込み後のお部屋の変更・キャンセルはできません。

・入居前に「北大生協組合員」と「学生賠償責任保険　ひとり暮らし特約」への加入が必須となります。

・入力された情報は北大生協個人情報保護方針に基づいて管理いたします。