入居申込フォーム（連帯保証人利用）

入力者メールアドレス ＊ 入力後、このアドレス宛に自動返信のメッセージが送信されます。

（確認用）

物件名 ＊

号室 ＊ クラーク女子学生会館・ベルヴュコート札幌をお申込みの方は0とご入力ください。

号室

入居日 ＊ 4月1日以前より入居可能と言われていないお部屋は全て4月1日以降の入居となります。

• 月
• 日

入居者氏名 ＊

フリガナ ＊

性別 ＊

----- 選択してください ----- 男性 女性

生年月日 ＊

• 年
• 月
• 日

郵便番号 ＊

• -

住所 ＊

携帯電話番号 ＊

• -
• -

自宅電話番号 ＊

• -
• -

入居者メールアドレス ＊

（確認用）

学部 ＊

----- 選択してください ----- 総合文系 総合理系 文学部 教育学部 法学部 経済学部 農学部 理学部 工学部 歯学部 医学部 獣医学部 水産学部 薬学部 大学院

学年 ＊

----- 選択してください ----- 1年 2年 3年 4年 5年 6年

卒業予定年 ＊ 4年制学部は2028年、6年制学部は2030年

----- 選択してください ----- 2028年 2030年

連帯保証人氏名 ＊ 主たる収入をもつ保護者を連帯保証人としてください。

連帯保証人フリガナ ＊

続柄 ＊

連帯保証人生年月日 ＊

• 年
• 月
• 日

連帯保証人郵便番号 ＊

• -

連帯保証人住所 ＊

住居属性 ＊

----- 選択してください ----- 自己所有 賃貸 社宅 その他

居住年数 ＊

年

保護者（父）電話番号 ＊

• -
• -

保護者（母）電話番号 ＊

• -
• -

FAX番号

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勤務先名称 ＊

業種 ＊

勤務先住所 ＊

勤務先電話番号 ＊

• -
• -

勤続年数 ＊

年

年収 ＊

万円

注意事項 ＊

• 同意する

・お部屋の変更・キャンセルはできません。

・入居前に「北大生協組合員」と「学生賠償責任保険　ひとり暮らし特約」への加入が必須となります。

・ご入力いただいた個人情報は北大生協個人情報保護方針（https://www.hokudai.seikyou.ne.jp/univcoop/privacypolicy/）に基づいて管理いたします。