入居申込フォーム（保証会社利用）

入力者メールアドレス ＊ 入力後、このアドレス宛に自動返信のメッセージが送信されます。

（確認用）

物件名 ＊

号室 ＊

号室

入居日 ＊ 4月1日以前より入居可能と言われていないお部屋は全て4月1日以降の入居となります。

• 月
• 日

入居者氏名 ＊

フリガナ ＊

性別 ＊

----- 選択してください ----- 男性 女性

生年月日 ＊

• 年
• 月
• 日

郵便番号 ＊

• -

住所 ＊

携帯電話番号 ＊

• -
• -

自宅電話番号 ＊

• -
• -

入居者メールアドレス ＊

（確認用）

学部 ＊

----- 選択してください ----- 総合文系 総合理系 文学部 教育学部 法学部 経済学部 農学部 理学部 工学部 歯学部 医学部 獣医学部 水産学部 薬学部 大学院

学年 ＊

----- 選択してください ----- 1年 2年 3年 4年 5年 6年

卒業予定年 ＊ 4年制学部は2029年、6年制学部は2031年

----- 選択してください ----- 2029年 2031年

帰省先郵便番号 ＊

• -

帰省先住所 ＊

緊急連絡先氏名 ＊ 保護者のうち連絡のつきやすい方のお名前をご記入ください。なお、契約書に緊急連絡先の記名欄がありますので、異なる名前を書かないようご注意ください。

緊急連絡先フリガナ ＊

緊急連絡先性別 ＊

----- 選択してください ----- 男性 女性

緊急連絡先生年月日 ＊

• 年
• 月
• 日

入居者との続柄 ＊

緊急連絡先郵便番号 ＊

• -

緊急連絡先住所 ＊

緊急連絡先携帯電話番号 ＊

• -
• -

保証会社注意事項 ＊

• 同意する

当物件のお申込みには大学生協住まいサービスとの契約が必須となります。※保証内容の詳細（重要事項説明書）はルームガイド店ホームページからダウンロードして確認してください。

反社会的勢力の関係者でないことを表明する。

株式会社スマサポへの個人情報提供 ＊

• 同意する

・入居される皆様の生活をサポートする商品・サービスのご紹介のために「株式会社スマサポ」に保護者様のご連絡先等を共有させていただきます。入居前〜入居後にかけてご案内のお電話がありますので、ぜひご検討ください。

※株式会社スマサポの個人情報取扱い規定とお客様向け案内チラシを下記からご確認ください。
株式会社スマサポ個人情報取扱い規定
お客様向け案内チラシ

注意事項 ＊

• 同意する

・お申込み後のお部屋の変更・キャンセルはできません。

・入居前に「北大生協組合員」と「学生賠償責任保険　ひとり暮らし特約」への加入が必須となります。

・入力された情報は北大生協個人情報保護方針に基づいて管理いたします。