入居申込フォーム（UniLife物件）

入力者メールアドレス ＊ 入力後、このアドレス宛に自動返信のメッセージが送信されます。

（確認用）

物件名 ＊

号室 ＊

号室

入居日 ＊ 4月1日以前より入居可能と言われていないお部屋は全て4月1日以降の入居となります。

• 月
• 日

入居者氏名 ＊

フリガナ ＊

性別 ＊

----- 選択してください ----- 男性 女性

生年月日 ＊

• 年
• 月
• 日

郵便番号 ＊

• -

住所 ＊

携帯電話番号 ＊

• -
• -

自宅電話番号 ＊

• -
• -

入居者メールアドレス ＊

（確認用）

学部 ＊

----- 選択してください ----- 総合文系 総合理系 文学部 教育学部 法学部 経済学部 農学部 理学部 工学部 歯学部 医学部 獣医学部 水産学部 薬学部 大学院

学年 ＊

----- 選択してください ----- 1年 2年 3年 4年 5年 6年

卒業予定年 ＊ 4年制学部は2028年、6年制学部は2030年

----- 選択してください ----- 2028年 2030年

緊急連絡先氏名 ＊ 申込人以外の保護者氏名をご入力ください。

緊急連絡先フリガナ ＊

入居者との続柄 ＊

緊急連絡先生年月日 ＊

• 年
• 月
• 日

緊急連絡先性別 ＊

----- 選択してください ----- 男性 女性

緊急連絡先郵便番号 ＊

• -

緊急連絡先住所 ＊

緊急連絡先携帯電話番号

• -
• -

勤務先名称 ＊

勤務先電話番号 ＊

• -
• -

UniLife注意事項 ＊

• 同意する

・UniLife物件は北大生協ではなくUniLife札幌店との契約となり、UniLife指定の保証会社を利用しての契約となります。

・お部屋の変更・キャンセルはできません。

・入居前に「北大生協の組合員」と「学生賠償責任保険　ひとり暮らし特約」への加入が必須となります。

ご入力いただいた個人情報は北大生協個人情報保護方針（https://www.hokudai.seikyou.ne.jp/univcoop/privacypolicy/）に基づいて管理いたします。