入居申込フォーム-後期合格前予約（保証会社利用）

入力者メールアドレス ＊

（確認用）

物件名 ＊

号室 ＊

入居日 ＊ 4月1日以前より入居可能と言われていないお部屋は全て4月1日以降の入居となります。

• 月
• 日

入居者氏名 ＊

フリガナ ＊

性別 ＊

----- 選択してください ----- 男性 女性

生年月日 ＊

• 年
• 月
• 日

郵便番号 ＊

• -

住所 ＊

携帯電話番号 ＊

• -
• -

自宅電話番号 ＊

• -
• -

入居者メールアドレス ＊

（確認用）

学部 ＊

----- 選択してください ----- 総合文系 総合理系 文学部 教育学部 法学部 経済学部 農学部 理学部 工学部 歯学部 医学部 獣医学部 水産学部 薬学部 大学院

学年 ＊

----- 選択してください ----- 1年 2年 3年 4年 5年 6年

卒業予定年 ＊

----- 選択してください ----- 2027年 2029年

帰省先郵便番号 ＊

• -

帰省先住所 ＊

緊急連絡先氏名 ＊

緊急連絡先フリガナ ＊

緊急連絡先性別 ＊

----- 選択してください ----- 男性 女性

緊急連絡先生年月日 ＊

• 年
• 月
• 日

入居者との続柄 ＊

緊急連絡先郵便番号 ＊

• -

緊急連絡先住所 ＊

緊急連絡先携帯電話番号 ＊

• -
• -

保証会社注意事項 ＊

• 同意する

物件のお申込みには大学生協住まいサービスとの契約が必須となります。※保証内容の詳細（重要事項説明書）はルームガイド店ホームページからダウンロードして確認してください。

反社会的勢力の関係者でないことを表明する。

個人情報取扱規定 ＊

• 同意する

大学生協住まいサービスの個人情報取扱規定に同意する。※詳細はルームガイドHPからダウンロードのうえご確認ください。

注意事項 ＊

• 同意する

・不合格以外でのお部屋の変更・キャンセルはできません。

・入居前に「北大生協組合員」と「学生賠償責任保険　ひとり暮らし特約」への加入が必須となります。

・ご入力いただいた個人情報は北大生協個人情報保護方針（https://www.hokudai.seikyou.ne.jp/univcoop/privacypolicy/）に基づいて管理いたします。