Webお部屋探し説明会参加予約ページ

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（確認用）

参加日 ＊

----- 選択してください ----- 11月30日10:00〜11:15 12月14日10:00〜11:15 1月11日10:00〜11:15

参加者区分 ＊

----- 選択してください ----- 受験生のみ 保護者のみ 保護者と受験生

受験生姓 ＊

受験生名 ＊

受験生セイ ＊

受験生メイ ＊

保護者姓 ＊

保護者名 ＊

保護者セイ ＊

保護者メイ ＊

受験生性別 ＊

----- 選択してください ----- 男性 女性

受験生生年月日 ＊

• 年
• 月
• 日

学生区分 ＊

• 高校1年
• 高校2年
• 高校3年
• 既卒

受験予定学部 ＊ 1つだけ選択してください。

• 総合理系
• 総合文系
• 文学部
• 経済学部
• 法学部
• 教育学部
• 理学部
• 医学部医学科
• 医学部保健学科
• 歯学部
• 薬学部
• 工学部
• 農学部
• 獣医学部
• 水産学部

受験区分 ＊ 併願の方はもう1つの受験区分を「希望・要望・その他」にご入力ください。

• 一般入試（前期）
• 一般入試（後期）
• フロンティア入試1
• フロンティア入試2
• 国際総合入試
• その他

自宅住所（都道府県） ＊

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

保護者電話番号 ＊

• -
• -

入学後の住居区分 ＊

• 1人暮らし
• 実家通学

個人情報の取得に関する同意 ＊

• 同意する

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また当生協取引先との商品・サービス手配に利用します。
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希望・要望・その他