入居申込フォーム（食事付き学生会館・電子契約）

入力者メールアドレス ＊

（確認用）

電子契約に関する同意 ＊

• 同意する

当物件は契約書類（重要事項説明書・賃貸借契約書等）を電子契約システム（キマルームSign）を用いて交付します。 各書類への署名・押印に関しても電子署名・電子押印で手続きを進めさせていただきます。

合格前予約注意事項への同意 ＊

• 同意する

1）お部屋の確定後、不合格以外のお部屋の変更・キャンセルはいかなる理由があってもお受けいたしません。

2）お申込みのお部屋にご入居するまでに北大生協の「組合員」「学生賠償責任保険（ひとり暮らし特約あり）」への加入が必須となります。

3)残念ながら不合格となった場合には本日の契約手続きは「自動的に白紙解除」となります。（キャンセル料不要）

4)２番手予約をする場合は別紙注意事項の内容を全て確認し、同意したものとする。

受験番号 ＊ アルファベットと数字7桁で8桁の受験番号を半角英数字でご入力ください。

ご入力いただいた受験番号を基に合否判定を行います。ご入力された受験番号に誤りがあったとしても当生協にて一切の責任を負いかねます。

受験番号が分からない場合は0とご入力ください。なお、後日メールにて受験番号をご提出いただく必要がございます。詳細は当フォームの送信後に届く自動返信メールをご確認ください。

メールアドレス1 ＊ 電子契約システムでの「借主メールアドレス」として登録されるアドレスです。あくまで手続き上のメールアドレスですので、実際の借主（入居者）のメールアドレスではなく、実際にお手続きをされる方のアドレスをご入力ください。

（確認用）

メールアドレス2 ＊ 電子契約システムでの「連帯保証人メールアドレス」として登録されるアドレスです。連帯保証人となる保護者様のメールアドレスをご入力ください。※メールアドレス�@と重複不可

（確認用）

電話番号1 ＊ 電子契約システムでの「借主電話番号」として登録される電話番号です。実際の借主（入居者）の電話番号をご入力ください。 ご登録いただいた電話番号の下4ケタが電子契約システムへのログインパスワードになります。

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• -

電話番号2 ＊ 電子契約システムでの「連帯保証人電話番号」として登録される電話番号です。連帯保証人（保護者のうち収入の高い方）の電話番号をご入力ください。 ご登録いただいた電話番号の下4ケタが電子契約システムへのログインパスワードになります。

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物件名 ＊

----- 選択してください ----- N22 A館 N22 B館 アパッシュヒル アルファ・ドゥ アルファ・ボトー エルム・ワン 北泉荘N24 広和・クラーク館 広和エルム館 広和ポプラ館 札幌学生会館 ノースシティ札幌 バン・ベール学生会館 フレンドシップ22 ポプラ・ウェル りらの杜

部屋番号 ＊

号室

2番手予約 ＊ 2番手予約でない場合は「2番手予約をしない」をご選択ください。

----- 選択してください ----- 2番手予約する 2番手予約しない

入居希望日 ＊ 4月1日以降の日程をご入力ください。※3月中に入居や荷物の搬入はできません。

• 月
• 日

入居者氏名 ＊

フリガナ ＊

性別 ＊

----- 選択してください ----- 男性 女性

生年月日 ＊

• 年
• 月
• 日

郵便番号 ＊

• -

現住所 ＊

学部 ＊

----- 選択してください ----- 総合理系 総合文系 文学部 教育学部 法学部 経済学部 理学部 医学部医学科 医学部保健学科 歯学部 薬学部 工学部 農学部 獣医学部 水産学部 その他

卒業予定年 ＊ 4年制学部は2030年、6年制学部は2032年

----- 選択してください ----- 2030年 2032年

入居者メールアドレス ＊

（確認用）

連帯保証人氏名 ＊ 保護者のうち主たる収入を持つ方をご入力ください。

連帯保証人フリガナ ＊

入居者との続柄 ＊

----- 選択してください ----- 父 母 兄弟・姉妹 親族 その他

連帯保証人生年月日 ＊

• 年
• 月
• 日

連帯保証人郵便番号 ＊

• -

連帯保証人住所 ＊

住居属性 ＊

----- 選択してください ----- 持ち家 賃貸 社宅 その他

居住年数 ＊

----- 選択してください ----- 1年未満 1年 2年 3年 4年 5年 6年 7年 8年 9年 10年 11年 12年 13年 14年 15年 16年 17年 18年 19年 20年 21年 22年 23年 24年 25年 26年 27年 28年 29年 30年 31年 32年 33年 34年 35年 36年 37年 38年 39年 40年 41年 42年 43年 44年 45年 46年 47年 48年 49年 50年以上

携帯電話番号（父） ＊ 該当する番号が無い場合は000-0000-0000とご入力ください。

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• -

携帯電話番号（母） ＊ 該当する番号が無い場合は000-0000-0000とご入力ください。

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自宅電話番号

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勤務先名称 ＊

勤務先住所 ＊

業種 ＊

勤務先電話番号 ＊

• -
• -

勤続年数 ＊

----- 選択してください ----- 1年未満 1年 2年 3年 4年 5年 6年 7年 8年 9年 10年 11年 12年 13年 14年 15年 16年 17年 18年 19年 20年 21年 22年 23年 24年 25年 26年 27年 28年 29年 30年 31年 32年 33年 34年 35年 36年 37年 38年 39年 40年 41年 42年 43年 44年 45年 46年 47年 48年 49年 50年以上

年収 ＊

万円

アレルギーの有無 ＊ 食事対応など別途対応が必要なレベルのアレルギーがある方は「ある」をご選択ください。

----- 選択してください ----- 別途対応が必要なアレルギーがある 別途対応が必要なアレルギーはない

アレルギーの種類 別途対応が必要なアレルギーの種類をご入力ください。