入居申込フォーム（アパート・マンション）

入力者メールアドレス ＊

（確認用）

物件名 ＊

部屋番号 ＊

号室

入居希望日 ＊ 4月1日以降の日程をご入力ください。※3月中に入居や荷物の搬入はできません。

• 月
• 日

入居者氏名 ＊

フリガナ ＊

性別 ＊

----- 選択してください ----- 男性 女性

生年月日 ＊

• 年
• 月
• 日

郵便番号 ＊

• -

現住所 ＊

学部 ＊

----- 選択してください ----- 総合理系 総合文系 文学部 教育学部 法学部 経済学部 理学部 医学部医学科 医学部保健学科 歯学部 薬学部 工学部 農学部 獣医学部 水産学部 その他

卒業予定年 ＊ 4年制学部は2030年、6年制学部は2032年

----- 選択してください ----- 2027年 2028年 2029年 2030年 2031年 2032年

携帯電話番号 ＊

• -
• -

入居者メールアドレス ＊

（確認用）

連帯保証人氏名 ＊ 保護者のうち主たる収入を持つ方をご入力ください。

連帯保証人フリガナ ＊

入居者との続柄 ＊

----- 選択してください ----- 父 母 兄弟・姉妹 親族 その他

連帯保証人生年月日 ＊

• 年
• 月
• 日

連帯保証人郵便番号 ＊

• -

連帯保証人住所 ＊

住居属性 ＊

----- 選択してください ----- 持ち家 賃貸 社宅 その他

居住年数 ＊

----- 選択してください ----- 1年未満 1年 2年 3年 4年 5年 6年 7年 8年 9年 10年 11年 12年 13年 14年 15年 16年 17年 18年 19年 20年 21年 22年 23年 24年 25年 26年 27年 28年 29年 30年 31年 32年 33年 34年 35年 36年 37年 38年 39年 40年 41年 42年 43年 44年 45年 46年 47年 48年 49年 50年以上

携帯電話番号（父） ＊ 該当する番号が無い場合は000-0000-0000とご入力ください。

• -
• -

携帯電話番号（母） ＊ 該当する番号が無い場合は000-0000-0000とご入力ください。

• -
• -

自宅電話番号

• -
• -

勤務先名称 ＊

勤務先住所 ＊

業種 ＊

勤務先電話番号 ＊

• -
• -

勤続年数 ＊

----- 選択してください ----- 1年未満 1年 2年 3年 4年 5年 6年 7年 8年 9年 10年 11年 12年 13年 14年 15年 16年 17年 18年 19年 20年 21年 22年 23年 24年 25年 26年 27年 28年 29年 30年 31年 32年 33年 34年 35年 36年 37年 38年 39年 40年 41年 42年 43年 44年 45年 46年 47年 48年 49年 50年以上

年収 ＊

万円

入居申込に関する注意事項 ＊

• 同意する

1）お部屋の確定後、お部屋の変更・キャンセルはいかなる理由があってもお受けいたしません。

2）お申込みのお部屋にご入居するまでに北大生協の「組合員」「学生賠償責任保険（ひとり暮らし特約あり）」への加入が必須となります。

3)ご入力いただいた個人情報は、ご本人との連絡、生協からのご案内等に利用させていただきます。

北海道大学生活協同組合個人情報保護方針