入居申込フォーム（ユニライフ物件）

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保証会社注意事項 ＊

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当物件は貸主指定の保証会社との委託契約が必須となり、入居期間中は保証委託契約が継続するよう更新し続けるものとする。

・初回保証料：月額固定額の50%

・更新時費用：10000円/年

物件名 ＊

----- 選択してください ----- Grand E'terna北大前�T Grand E'terna北大前�U Grand E'terna北大前�V Grand Forte MORE TREES Uni E'terna札幌N15 アークロイヤルN18 アマービレN16 学生会館Uni E'meal北大前 学生会館エル・セレーノ札幌北12条 学生会館ユニ・リヴェール札幌 学生会館ユニフラテN18（UniLifeフロア） 学生会館ルーチェ・エルム コーポ北大壱番館 札幌キャンパスアベニュー 女子学生会館Lily Bell札幌 ドエル札幌北11条 パンシオンN14 ピアチェーレ ビション札幌北11条 ブラントワール札幌 メニーズコート札幌創成館 メニーズコート札幌東館 ユニエトワール札幌9条 ユニエトワール札幌北13条 ユニエトワール北大前 ユニエトワール北大前�U ルラシオン北7条 レミューN15 ロータス北大前 ワールドレジデンス札幌

部屋番号 ＊

号室

入居希望日 ＊ 4月1日以降の日程をご入力ください。※3月中に入居や荷物の搬入はできません。

• 月
• 日

入居者氏名 ＊

フリガナ ＊

性別 ＊

----- 選択してください ----- 男性 女性

生年月日 ＊

• 年
• 月
• 日

郵便番号 ＊

• -

現住所 ＊

携帯電話番号 ＊

• -
• -

入居者メールアドレス ＊

（確認用）

学部 ＊

----- 選択してください ----- 総合理系 総合文系 文学部 教育学部 法学部 経済学部 理学部 医学部医学科 医学部保健学科 歯学部 薬学部 工学部 農学部 獣医学部 水産学部 その他

卒業予定年 ＊ 4年制学部は2030年、6年制学部は2032年

----- 選択してください ----- 2027年 2028年 2029年 2030年 2031年 2032年

緊急連絡先氏名 ＊ 原則として保護者のうち「連絡の取りやすい方」のお名前をご入力ください。

緊急連絡先フリガナ ＊

緊急連絡先性別 ＊

----- 選択してください ----- 男性 女性

緊急連絡先生年月日 ＊

• 年
• 月
• 日

入居者との続柄 ＊

----- 選択してください ----- 父 母 兄弟・姉妹 親族 その他

緊急連絡先郵便番号 ＊

• -

緊急連絡先住所 ＊

緊急連絡先携帯番号 ＊

• -
• -

緊急連絡先メールアドレス ＊

（確認用）

自宅電話番号

• -
• -

勤務先名称 ＊

勤務先電話番号 ＊

• -
• -

入居申込に関する注意事項 ＊

• 同意する

1)当物件はユニライフ札幌店との直接契約を行う物件となります。北大生協経由でお部屋を確定することで仲介手数料が割引となります。（通常：賃料1.1ヶ月分⇒生協経由：16500円）

2）お部屋の確定後、お部屋の変更・キャンセルはいかなる理由があってもお受けいたしません。

3）お申込みのお部屋にご入居するまでに北大生協の「組合員」「学生賠償責任保険（ひとり暮らし特約あり）」への加入が必須となります。

4)ご入力いただいた個人情報は、ご本人との連絡、生協からのご案内等に利用させていただきます。

北海道大学生活協同組合個人情報保護方針