ＳＧホールディングス

佐川アドバンス株式会社

自動車保険　
ご契約内容変更のお手続き

  • 入力１
  • 入力２
  • ご確認
  • 完了

氏名（漢字）

 姓 名

氏名（全角カナ）

 セイ メイ

住所
〒 ー

都道府県

市区町村

番地

建物名

所属

※SGホールディングスグループをご退職された方は、「OB」と入力してください。
会社名

所属部署（営業所、支店など）

社員番号※わからない場合は「不明」と入力してください

対象のご契約
証券番号（英数字、ハイフンなし）

明細番号※明細があるご契約の場合

保険始期日
西暦 年 月 日

お手続き内容
※複数選択可

ご連絡について
ご都合の良い日時

月 日

～

※弊社の営業時間が土日祝日を除く9:00～18:00となります。恐れ入りますが、営業時間内での日時をご指定ください。

その他のご要望

電話番号

メールアドレス

【個人情報の利用目的について】

今回ご提供いただいた個人情報は、当社が委託を受けている保険業務および商品およびサービスの提供のために必要な範囲で利用します。なお当社はその個人情報を、上記の目的に必要な範囲で当社部間において共同利用する、またはお客様の同意を得たうえで委託先などの取引先に提供する場合があります。ご記入については任意ですが、記入内容に不備がある場合には適切なご案内ができないことがありますのでご注意ください。
※当社の個人情報保護方針については下記ページに掲載されています。
http://sg-advance.co.jp/privacy/index.html

＜本件問い合わせ先＞
佐川アドバンス株式会社 　TEL：03-5633-8295

個人情報利用目的の同意

  • 入力１
  • 入力２
  • ご確認
  • 完了

お車の買い替え（車両入替）

変更日

 西暦 年 月 日

本日以降の日付をご入力ください。

新しいお車の車検証

新しいお車の車検証のデータ（画像やPDF）を添付してください。

添付できない場合、下記に入力してください。

車名

型式

車体番号

登録番号

初度登録

新しいお車の納車日

 西暦 年 月 日

新しいお車に車両保
険をご希望ですか？

新しいお車の車両本体価格

 万円

ナンバー変更

変更日

 西暦 年 月 日

本日以降の日付をご入力ください。

新しい登録番号（ナンバー）

契約住所の変更

変更日

 西暦 年 月 日

本日以降の日付をご入力ください。

変更後の住所
〒 ー

都道府県

市区町村

番地

建物名

使用目的の変更

変更日

 西暦 年 月 日

本日以降の日付をご入力ください。

変更内容

  • ※年間（使用日時点以降１年間）を通じて月15 日以上お仕事に使用

  • ※年間（使用日時点以降１年間）を通じて月15 日以上通勤や通学に使用

年令条件・運転者限定の変更

変更日

 西暦 年 月 日

本日以降の日付をご入力ください。

下記より引受保険会社をお選びください

解約・中断の変更

  • 解約日
    西暦 年 月 日

    本日以降の日付をご入力ください。

    解約理由

  • 「中断」とは、一旦お車を手放して保険契約を中断（解約など）することになっても、これまでの等級（ノンフリート等級）の実績を、将来的に再度お車を購入した際に 10 年間引き継ぐことができる制度のことです。

    変更日
    西暦 年 月 日

    本日以降の日付をご入力ください。

その他の変更

変更日

 西暦 年 月 日

本日以降の日付をご入力ください。

変更内容

▶　確認画面へ

◀　戻る

TOPへ戻る