佐川アドバンス

アンケート

SGホールディングスグループでは福利厚生制度の一環として、
一般でご加入されるよりも保険料が安くなる団体保険がございます。
みなさまに各種団体保険をご案内させていただくにあたり、
簡単なアンケートと個人情報に関する確認を実施いたしたくご協力をお願い申し上げます。

  • 入力
  • ご確認
  • 完了

1.団体保険について

ご興味のある保険は
ございますでしょうか。
（複数回答可）

2.自動車保険について

あなた（ご家族）は
自動車をお持ちですか。

自動車を何台
お持ちですか。

 台

その自動車保険の
満期月を教えてください。
  • 年 月頃

  • 年 月頃

  • 年 月頃

3.所属会社は佐川急便株式会社様ですか。

佐川急便株式会社マイカー通勤（予定）の方
自動車保険お見積に関する個人情報提供のご確認

お客さまが通勤申請時に所属事業会社へ提出されている以下の書類を所属事業会社から佐川アドバンスがお預かりすることに同意いただけますか。
ご提供いただく個人情報・資料：自動車保険証券（写）、通勤車両の車検証（写）等、自動車保険のお見積に必要な情報(※2)

4.医療保険に加入していますか。

保険会社名

5.ガン保険に加入していますか。

保険会社名

6.お客さまの情報について教えてください。

所属
会社名

所属部署（営業所、支店など）

社員番号※わからない場合は「不明」と入力してください

氏名（漢字）

 姓 名

氏名（全角カナ）

 セイ メイ

生年月日

 年 月 日

性別

住所
〒 ー

都道府県

市区町村

番地

建物名

電話番号

メールアドレス

同居のご家族について
  • 　人
  • 　

【個人情報の利用目的について】

今回ご提供いただいた個人情報は、当社が委託を受けている保険業務および商品およびサービスの提供のために必要な範囲で利用します。
なお当社はその個人情報を、上記の目的に必要な範囲で当社部間において共同利用する、またはお客様の同意を得たうえで委託先などの取引先に提供する場合があります。また、当社提携保険代理店の中で使用する場合がありますのであらかじめご了承ください。
ご記入については任意ですが、記入内容に不備がある場合には適切なご案内ができないことがありますのでご注意ください。
※当社の個人情報保護方針については下記ページに掲載されています。
http://sg-advance.co.jp/privacy/index.html

＜本件問い合わせ先＞
佐川アドバンス株式会社 　TEL：03-5633-8295

個人情報利用目的の同意

※注1【佐川アドバンスにおける自動車保険に関する情報の取扱いについて】

●佐川アドバンスから自動車保険のお見積をご案内いたします。
●団体扱自動車保険制度にご加入いただいた方は、車両通勤申請時に保険証券の提出を省略できます。
●ご加入者の同意を前提に佐川アドバンスから佐川急便への保険契約情報の提供を行います。
●取得した自動車保険に関する情報は必要な範囲で下記引受保険会社へ提供いたします。
　引受保険会社：三井住友海上火災保険株式会社　損害保険ジャパン株式会社　東京海上日動火災保険株式会社
※佐川アドバンスでは幹事会社である三井住友海上火災保険（株）を推奨しております。

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