佐川アドバンス

ヒアリングシート

SGホールディングスグループでは福利厚生制度の一環として、
一般でご加入されるよりも保険料が安くなる団体保険がございます。
みなさまに各種団体保険をご案内させていただくにあたり、
簡単なアンケートと個人情報に関する確認を実施いたしたくご協力をお願い申し上げます。

  • 入力
  • ご確認
  • 完了

1.お客さまの情報について教えてください。

所属

会社名

所属部署(営業所、支店など)

社員番号※わからない場合は「不明」と入力してください

氏名(漢字)

氏名(全角カナ)

セイ メイ

生年月日

性別

住所

都道府県

市区町村

番地

建物名

電話番号

メールアドレス

2.同居のご家族はいらっしゃいますか。

配偶者の情報について教えてください。

氏名(漢字)

氏名(全角カナ)

セイ メイ

生年月日

性別

お子さまの情報について教えてください。

お子さまの情報①

氏名(漢字)

氏名(全角カナ)

セイ メイ

生年月日

性別

お子さまの情報②

氏名(漢字)

氏名(全角カナ)

セイ メイ

生年月日

性別

お子さまの情報③

氏名(漢字)

氏名(全角カナ)

セイ メイ

生年月日

性別

お子さまの情報④

氏名(漢字)

氏名(全角カナ)

セイ メイ

生年月日

性別

ご両親の情報について教えてください。

ご両親の情報①

氏名(漢字)

氏名(全角カナ)

セイ メイ

生年月日

性別

ご両親の情報②

氏名(漢字)

氏名(全角カナ)

セイ メイ

生年月日

性別

その他ご家族の方の情報について教えてください。

その他ご家族の情報①

氏名(漢字)

氏名(全角カナ)

セイ メイ

生年月日

性別

続柄

その他ご家族の情報②

氏名(漢字)

氏名(全角カナ)

セイ メイ

生年月日

性別

続柄

3.自動車について教えてください。

あなた(ご家族)は
自動車をお持ちですか。

自動車を何台
お持ちですか。

4.当社保険の加入状況について教えてください。

5.他社保険の加入状況について教えてください。

満期月

6.共同募集(※1)についてご了承いただけますか

@共同募集代理店を選んでください。

A佐川アドバンス担当者名を入力ください。

※わからない場合は「不明」と入力してください

7.個別コンサルティングを希望されますか。

ご連絡・コンサルティング希望の日時をご指定ください。

第一希望

連絡希望日時
時頃

連絡先電話番号

コンサルティング形式

コンサルティング希望日時
時頃

その他連絡事項

第二希望

連絡希望日時
時頃

連絡先電話番号

コンサルティング形式

コンサルティング希望日時
時頃

その他連絡事項

8.所属会社は佐川急便株式会社様ですか。

佐川急便株式会社マイカー通勤(予定)の方
自動車保険お見積に関する個人情報提供のご確認

お客さまが通勤申請時に所属事業会社へ提出されている以下の書類を所属事業会社から佐川アドバンスがお預かりすることに同意いただけますか。
ご提供いただく個人情報・資料:自動車保険証券(写)、通勤車両の車検証(写)等、自動車保険のお見積に必要な情報(※2)

【個人情報の利用目的について】

今回ご提供いただいた個人情報は、当社が委託を受けている保険業務および商品およびサービスの提供のために必要な範囲で利用します。
なお当社はその個人情報を、上記の目的に必要な範囲で当社部間において共同利用する、またはお客様の同意を得たうえで委託先などの取引先に提供する場合があります。また、当社提携保険代理店の中で使用する場合がありますのであらかじめご了承ください。
ご記入については任意ですが、記入内容に不備がある場合には適切なご案内ができないことがありますのでご注意ください。
※当社の個人情報保護方針については下記ページに掲載されています。
http://sg-advance.co.jp/privacy/index.html

<本件問い合わせ先>
佐川アドバンス株式会社  TEL:03-5633-8295

個人情報利用目的の同意

※注1【共同募集について】

@共同募集
佐川アドバンス鰍ィよび当社提携保険代理店は、両社が協力して生命保険契約の募集および保全業務を行う共同募集を実施しております。

A佐川アドバンス鰍フ役割
1)お客様に関する情報をお客様の同意を取り付けた上で、当社提携保険代理店に提供する。
2)お客様に対するFPコンサルティング面談の予約を行う。
3)当社提携保険代理店がお客様を訪問する際、必要に応じて同行し、協力して生命保険募集にあたる。
4)お客様の生命保険契約成立後、当社提携保険代理店とともに契約の保全業務を行う。

B当社提携保険代理店の役割
1)お客様に対する生命保険コンサルティングならびに生命保険募集に必要な資料等の作成を行い、募集活動を行う。
2)お客様の保険申込みに際し、申込書類の作成、保険料充当金の受領および保険会社所定の領収証の交付ならびに保険会社への入金または送金、診査の同行等の契約手続きを行う。
3)お客様の生命保険成立後、契約の保全業務を行う。なお、契約保全の内容については、事前に当社に連絡するものとする。

※注2【佐川アドバンスにおける自動車保険に関する情報の取扱いについて】

●佐川アドバンスから自動車保険のお見積をご案内いたします。
●団体扱自動車保険制度にご加入いただいた方は、車両通勤申請時に保険証券の提出を省略できます。
●ご加入者の同意を前提に佐川アドバンスから佐川急便への保険契約情報の提供を行います。
●取得した自動車保険に関する情報は必要な範囲で下記引受保険会社へ提供いたします。
 引受保険会社:三井住友海上火災保険株式会社 損害保険ジャパン株式会社 東京海上日動火災保険株式会社
※佐川アドバンスでは幹事会社である三井住友海上火災保険(株)を推奨しております。

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