県民限定「県民支えあい 家族宿泊割」精算申請フォーム【宿泊事業者向け】

個人情報の取り扱い [必須]

• 同意します

ご入力いただく申請者様の個人情報は申請者様との連絡及び当該支援金支払い手続き、本事業に係るサービスの提供のために利用させていただきます。

事務局が取得する個人情報と利用目的について
事務局が取得した個人情報は、以下の目的の範囲内で利用いたします。なお、利用目的の範囲に変更が生じた際は、事務局が直接取得をした場合は ご本人に利用目的を通知または明示し同意をいただいたうえで、間接的に取得した場合は利用目的を公表したうえで、利用いたします。

登録事業者から取得した個人情報の利用目的
・県民限定「県民支えあい　家族宿泊割」事業における登録事業者への適切な対応を行い、円滑な事業運営管理を履行するため
・県民限定「県民支えあい　家族宿泊割」事業における情報の集計、分析、調査等のため

委託について
事務局が取り扱う個人情報について、利用目的のために必要な範囲内において事務局が十分な個人情報の保護水準を満たしていると認める委託先に対し、利用目的達成のために必要な範囲内で 個人情報の取り扱いの全部または一部を委託する場合があります。この場合、委託先と個人情報を保護するために必要な契約を締結のうえ、当該委託先の業務について監督いたします。

第三者への提供について
保有する個人情報を第三者に提供する場合、ご本人の同意を得たうえで提供いたします。ただし、次のいずれかに該当する場合には、ご本人の同意なく第三者に提供することがあります。
・法令に基づく場合 ・人の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが極めて困難なとき
・公衆衛生の向上または児童の健全な育成推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが極めて困難であるとき
・国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けたものが法令の定める事務を定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に 支障を及ぼす恐れがあるとき

事業者名（法人又は個人事業主名） [必須]

株式会社＝（株）、有限会社＝（有）、等略して頂いて結構です。

宿泊施設の情報

宿泊施設名 [必須]

フルネームでご入力ください。

振込先について

銀行コード（半角数字） [必須]

4桁で入力してください。ゆうちょ銀行は9900
※銀行コード検索サイトはこちら

銀行名 [必須]

支店コード（半角数字） [必須]

3桁で入力してください（ゆうちょ銀行の場合は店番）

支店名 [必須]

○○支店、△△支所とご入力ください

預金種類 [必須]

• 普通
• 当座
• 納税準備
• 貯蓄
• その他

口座番号（半角数字） [必須]

ゆうちょ銀行も含めて7桁で入力してください。
7桁未満の場合は頭に0を入れてください。例：口座番号が123456の場合→0123456

口座名義（全角カナ） [必須]

「株式会社」等を入力する際は略語を使用しカッコで区切ってご入力ください。
入力例
・日本株式会社⇒ニッポン（カ
・株式会社日本⇒カ）ニッポン
・日本株式会社　東京営業所⇒ニッポン（カ）トウキョウ（エイ
全て全角でご入力ください。
スペースを入力する際も必ず全角スペースをご利用ください。
・（ナカグロ）が含まれている場合は、スペースで代用してください。
＆（アンド）＊（アスタリスク）は使用できません。
詳細ルールはこちらをご参照ください。

県民限定「県民支えあい 家族宿泊割」 割引適用人泊数（5,000円以上10,000円未満） [必須]

人泊

県民限定「県民支えあい 家族宿泊割」割引適用人泊数（10,000円以上） [必須]

人泊

※上記2項目の合計額は自動計算され、「入力内容確認画面」に表示されます。
申請していただく内容と支援額に差異が無いか必ずご確認ください。

※支援額は人泊数に応じ自動計算され、「入力内容確認画面」に合計額が表示されます。
　申請していただく内容と支援額に差異が無いか必ずご確認ください。
※一施設あたりの上限は600人泊となります。支援泊数を超えての申請は出来ません。

実績内訳シート添付 [必須] 「実績内訳シート」を添付してください。（Excelファイルにて）

割引確認書添付 [必須] 宿泊事業者は「割引確認書」を添付してください。

PDFファイルによる添付が不可な場合、郵送にて申請を行ってください。
※1予約につき1枚の割引確認書が必要です。
※ファイルは１つしか添付できないため、全ての割引確認書を１つのPDFにし添付してください。
※宿泊者ご本人（代表者）が記入した割引確認書がないと、お支払いできません。
※添付していただいたファイルが不鮮明な場合、原本のご郵送をお願いする場合がございます。

ご連絡先　申請をしていただく内容について、事務局等から確認のご連絡をさせていただく場合がございます。
ご対応いただけるご連絡先のご入力をお願いいたします。

ご担当者様氏名 [必須]

ご担当者様氏名（カナ） [必須]

ご担当者様電話番号1（半角数字） [必須]

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ご担当者様電話番号2（半角数字）[任意]

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メールアドレス [必須]

（確認用）

※なるべくパソコンのメールアドレスをご記入ください。
tabi-susume@media-ps.co.jpからのメールを受け取れるように設定してください。