「県民支えあい 信州割SPECIAL」事業 精算申請フォーム【宿泊事業者・旅行会社共通】

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

※登録済施設・登録済旅行会社あたり各月1回の請求となります。
※申請期限
6月30日(水)宿泊分まで⇒報告期限7月16日(金)
7月30日(金)宿泊分まで⇒報告期限8月20日(金)
8月31日(火)宿泊分まで⇒報告期限9月17日(金)
9月30日(木)宿泊分まで⇒報告期限10月15日(金)
10月29日(金)宿泊分まで⇒報告期限11月19日(金)
11月30日(火)宿泊分まで⇒報告期限12月17日(金)
12月28日(火)宿泊分まで⇒報告期限令和4年1月21日(金)
※設問毎に指定がない場合は、半角・全角のどちらでも入力可能です。
※各項目の添付ファイルの容量がそれぞれ10MBを超える場合は別途事務局宛にメール・FAX・郵送のいずれかにてお送りください。
※最終期限を過ぎると支援金の支給ができませんので、必ず令和4年1月21日(金)(必着)までに、請求手続きを済ませてください。

個人情報の取り扱い [必須]
ご入力いただく申請者様の個人情報は申請者様との連絡及び当該支援金支払い手続き、本事業に係るサービスの提供のために利用させていただきます。

事務局が取得する個人情報と利用目的について
事務局が取得した個人情報は、以下の目的の範囲内で利用いたします。なお、利用目的の範囲に変更が生じた際は、事務局が直接取得をした場合はご本人に利用目的を通知または明示し同意をいただいたうえで、間接的に取得した場合は利用目的を公表したうえで、利用いたします。

(1) 登録事業者から取得した個人情報の利用目的
・「県民支えあい 信州割SPECIAL」事業における登録事業者への適切な対応を行い、円滑な事業運営管理を履行するため
・「県民支えあい 信州割SPECIAL」事業における情報の集計、分析、調査等のため

委託について
事務局が取り扱う個人情報について、利用目的のために必要な範囲内において事務局が十分な個人情報の保護水準を満たしていると認める委託先に対し、利用目的達成のために必要な範囲内で個人情報の取り扱いの全部または一部を委託する場合があります。この場合、委託先と個人情報を保護するために必要な契約を締結のうえ、当該委託先の業務について監督いたします。

第三者提供について
保有する個人情報を第三者に提供する場合、ご本人の同意を得たうえで提供いたします。ただし、次のいずれかに該当する場合には、ご本人の同意なく第三者に提供することがあります。
・法令に基づく場合 ・人の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが極めて困難なとき
・公衆衛生の向上または児童の健全な育成推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが極めて困難であるとき
・国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けたものが法令の定める事務を定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼす恐れがあるとき
プライバシーポリシーの全文はこちら

宿泊事業者・旅行会社の選択 [必須]
店舗コード(半角数字)[必須]

宿泊施設様はY-以降、旅行会社様はR-以降の数字4桁のみを入力してください。
店舗コードがわからない場合には、ホームページをご確認ください。

事業者名(法人又は個人事業主名) [必須]

株式会社=(株)、有限会社=(有)、等略して頂いて結構です。
宿泊施設名・取扱店舗名[必須]

正式名称にてご入力ください。

振込先について

銀行コード(半角数字) [必須]

4桁で入力してください。ゆうちょ銀行は9900
※銀行コード検索サイトは こちら

銀行名 [必須]

支店コード(半角数字) [必須]

3桁で入力してください(ゆうちょ銀行の場合は店番)
支店名 [必須]

○○支店、△△支所とご入力ください
預金種類 [必須]
口座番号(半角数字) [必須]

ゆうちょ銀行も含めて7桁で入力してください。
7桁未満の場合は頭に0を入れてください。例:口座番号が123456の場合→0123456

口座名義(全角カナ) [必須]

「株式会社」等を入力する際は略語を使用しカッコで区切ってご入力ください。
入力例
・日本株式会社⇒ニッポン(カ
・株式会社日本⇒カ)ニッポン
・日本株式会社 東京営業所⇒ニッポン(カ)トウキョウ(エイ
全て全角でご入力ください。
スペースを入力する際も必ず全角スペースをご利用ください。
・(ナカグロ)が含まれている場合は、スペースで代用してください。
&(アンド)*(アスタリスク)は使用できません。
詳細ルールは下のURLをご参照ください。
https://directg.s.bk.mufg.jp/refresh/ib_help_sp/furikomi_sub.html

請求支援額の入力(今回請求申請をしていただく分の情報の入力をお願いします。)

該当期間 [必須] <宿泊旅行販売実績>
宿泊(利用)分まで
割引適用人泊数(5,000円以上10,000円未満) [必須]
人泊
※取扱いがない場合は"0"と入力してください。
割引適用人泊数(10,000円以上) [必須]
人泊
※取扱いがない場合は"0"と入力してください。
割引適用人泊数 合計

※上記2項目の合計額は自動計算され、「入力内容確認画面」に表示されます。
申請していただく内容と支援額に差異が無いか必ずご確認ください。

実績内訳シート添付 [必須]
「実績内訳シート」を添付してください。(Excelファイルにて)

実績証明書類添付
旅行会社は「旅行実績及び割引きをしたことが証明できる書類」、宿泊事業者は「割引確認書」を添付してください。


※支援金の精算には、実績証明書類の提出が必要になります。
※PDFファイルによる添付が不可能な場合、メール、FAXまたはご郵送にて事務局宛にお送りください。
※添付していただいたファイルが不鮮明な場合、原本のご郵送をお願いする場合がございます。
実績証明書類送付方法確認
PDFファイルの添付が困難な場合、下記より送付方法を選択してください。(店舗コード及び送付方法から書類を照合します。)
割引(支援金)合計額
※支援額は適用数に応じ自動計算され、「入力内容確認画面」に合計額が表示されます。
申請していただく内容と支援額に差異が無いか必ずご確認ください。
※一社あたり(宿泊施設は一施設あたり、複数の支店がある旅行会社は一支店あたり)の割引上限数は、1,200人泊となります。支援上限を超えての申請は出来ません。

ご連絡先(申請をしていただく内容について、事務局等から確認のご連絡をさせていただく場合がございます。
ご対応いただけるご連絡先のご入力をお願い致します。)

ご担当者様氏名 [必須]

ご担当者様氏名(カナ) [必須]

ご担当者様電話番号1(半角数字) [必須]
  • -
  • -
ご担当者様電話番号2(半角数字)
  • -
  • -
メールアドレス [必須]

(確認用)

※なるべくパソコンのメールアドレスをご記入ください。
tabi-susume@media-ps.co.jpからのメールを受け取れるように設定してください。

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。