【第5回室蘭おさがりくるりん】申込フォーム

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開催日時:
2022年6月25日(土)
10:00〜14:00
場所:スーパーアークス室蘭中央店3階
(室蘭市中央町3-1-8)
(イベントLinks Plays内)
参加いただく時間は、申込み後にご案内いたします。

主催:Stella Links・一般社団法人相互支援団体かえりん室蘭支部
後援:室蘭市

おさがりの持ち込みについて おさがりを多くの方に循環できるよう、おさがりの持込みにご協力ください。
持ち込むおさがりのサイズ 上記項目で「持ち込み有り」を選択した方は、おさがりのサイズを記入ください。
会員番号 ※数字は半角のみ※ 会員カードをお持ちの方は、こちらに番号を入力ください。

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生年月日 イベント中ケガの保険をかけておりますので、記入ください。
電話番号 忘れもの等があった際、ご連絡させていただく場合があります。
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お住まいの市町村 保健センターの指導により、参加される方の住所を確認しています。

ご住所 ◯◯市以降、枝番までの住所を記入ください。

メールアドレス パソコンからのメールが受信できるアドレスを記入ください。

(確認用)

参加されるお子様の情報 イベント中ケガの保険をかけております。お子様が参加される場合は、【お子様の氏名・ふりがな・性別・生年月日(西暦)】を記入ください。正しく記入いただけない場合は、保険の対象外となりますのでご注意ください。

おさがり交換会参加回数
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年代 お申込者の年代を選択してください。
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新型コロナウイルス感染拡大防止の為、参加にあたり以下についてご協力をお願いします。 ※同意されない方の参加申込みは受け付けられません。
1.必ずマスクを着用する。
2.受付時にアルコール消毒を行う。(当団体で用意)
3.参加当日検温を自宅にて行い、受付時に申告する。
4.おさがりを選ぶ際は、ビニルまたはゴム製の手袋を着用する。(当団体で用意)
5.参加者同士の距離の確保を行う。
6.体調が優れない場合は、参加キャンセルをする。
7.万が一、参加者に感染が確認された場合、参加者へ連絡をさせていただき、調査機関への情報開示。

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