GoToEatキャンペーンくまもと　加盟店登録申込フォーム

※設問毎に指定がない場合は、半角・全角のどちらでも入力可能です。
※万一、誤送信した場合は、GoToEatキャンペーンくまもと事務局（0570－035－210）まで、ご連絡ください。

はじめに誓約事項に同意してください。 [必須]
■宣誓事項
(１)申請内容が虚偽でないこと
(2)事務局及び農林水産省の委任した者が行う関係書類の提出指導、事情聴取等の調査に応じること
(3)不正受給が判明した場合には、交付の取り消し並びにすでに支払い済みの交付金の返還に応じること
(4)Go To Ｅａｔキャンペーンくまもとの取扱店舗募集要項に従うこと
本事業の対象となる飲食店は、日本標準産業分類「76 飲食店」に分類される飲食店のうち、食品衛生法第52条第1項目の許可を得ている飲食店であり、かつ、その場で飲食させる事業所とし、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（以下「風俗営業法」という。）第2条第4項目に規定される「接待飲食等営業」を含む飲食店に該当いたしません。 [必須]
こちらのリンク先より資料を確認頂き、内容に同意頂ける場合、右の同意しますにチェックを入れてお申込みください。 [必須]
個人情報の取り扱い [必須]
入力いただくお客様の個人情報は、お客様との連絡及び本事業に係る行政サービスの提供のために利用させていただきます。
また、申請いただいた手続きに必要な範囲内で、業務委託会社に対しお客様の個人情報を提供いたします。

プライバシーポリシー全文はこちらをご覧ください。
私（法人の場合は商号）は、熊本県暴力団排除条例（平成２２年熊本県条例第５２号）第２条第２号に規定する暴力団員又は同条第４号に規定する暴力団密接関係者に該当しないことを誓約します。 [必須]

【申請者情報】

申請者情報：事業者名（法人名）

※個人事業主の場合は記載不要です。
※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）有限会社熊本産業
申請者情報：担当者姓 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）熊本
申請者情報：担当者名 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）太郎
申請者情報：担当者連絡先ＴＥＬ [必須]
  • -
  • -
申請者情報：メールアドレス
[必須]

（確認用）

※なるべくパソコンのメールアドレスをご記入ください。
※GoToEatキャンペーン熊本事業事務局　gotoeat_kumamoto＠mail.jtb.comからのメールを受け取れるように設定してください。

【店舗情報】

日本標準産業分類「76 飲食店」下記いずれかに分類されるかご選択ください。(小分類） [必須] 日本標準産業分類「76 飲食店」

日本標準産業分類「76 飲食店」下記いずれかに分類されるかご選択ください。(細分類） [必須]

店舗情報：営業許可番号 [必須]
第 号
店舗情報：店舗名（特設WEBサイトの加盟店舗一覧に掲載されます） [必須]

例）レストラン熊本
店舗情報：店舗名カナ [必須]

例）レストランクマモト
店舗住所：郵便番号 [必須]
  • -
※郵便番号検索URL
※半角数字にて入力
店舗住所：都道府県 [必須]

例）熊本県
店舗住所：市町村 [必須]

例）熊本市
店舗住所：町域、番地 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）桜町４丁目１番地
店舗住所：建物名（○○○ビル△△△号室）

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）熊本商工会館２階
店舗情報：TEL [必須]
  • -
  • -
店舗情報：FAX
  • -
  • -
店舗ホームページ

店舗情報：担当者姓 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）熊本
店舗情報：担当者名 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
例）太郎
店舗情報：担当者連絡先　TEL [必須]
  • -
  • -
店舗情報：メールアドレス [必須]

（確認用）

※なるべくパソコンのメールアドレスをご記入ください。
※GoToEatキャンペーン熊本事業事務局　gotoeat_kumamoto＠mail.jtb.comからのメールを受け取れるように設定してください。

【振込先情報】

金融機関名 [必須]

※選択肢にない場合は、「その他」を選択し、下記に入力してください。
金融機関その他（フリーテキスト）

金融機関コード [必須] ※金融機関コードはこちら
（例：熊本銀行は0587、肥後銀行は0182、ゆうちょ銀行は9900）

※半角数字
4桁未満の場合は最初に0をつけて4桁で入力してください
金融機関支店コード [必須] （ゆうちょ銀行の場合は店番）
ゆうちょ銀行の検索はこちら

※半角数字
3桁未満の場合、最初に0をつけて3桁で入力してください
金融機関支店名 [必須] （ゆうちょ銀行の場合は店名）

※全角
例）熊本支店、本店営業部、七一八支店
口座種別（普通・当座） [必須]
口座番号(数字7桁） [必須]

※半角数字
※口座番号が７桁以下の場合は、そのまま入力してください。
口座名義 [必須]

※全角
例）GOTOEATくまもと株式会社
口座名義（カナ） [必須]

※スペース・記号含めて全角
※通帳見開き1・2ページに記載の名義の通りに必ずご入力をお願いいたします。

【添付書類】
※誤って間違った資料を添付した場合は、もう一度「ファイルを選択」をクリックして、再添付してください

添付資料１：飲食店営業許可書 [必須] ※有効期間内のものを添付お願いいたします。
ファイルサイズは、10.0 MBまでです。

添付資料２：振込先通帳（表紙を開いた見開き１・２ページ） [必須] ファイルサイズは、10.0 MBまでです。

【事務局記入欄】

事務局記入欄

※管理項目のため入力いただかないようお願いいたします。
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