Go To Eat　キャンペーン　栃木食事券　加盟店登録申請書　兼　宣誓書

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※１店舗あたり１回のみお申込みください。複数店舗お申し込みの場合は、１店舗につき１回ごとのお申し込みをお願いいたします。
※本事業の対象となる事業所は、日本標準産業分類の「76 飲食店」に分類される飲食店のうち、食品衛生法第 52 条第１項の許可を得ている飲食店、かつ、その場で飲食させる事業所となります。風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第２条第４項に規定される「接待飲食等営業」を営む飲食店は対象外となります。

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店舗情報（HPに掲載される情報となります）

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店舗郵便番号 [必須]
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店舗住所 [必須]

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担当者役職

担当者TEL [必須]
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担当者FAX
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担当者メールアドレス

（確認用）

※なるべくパソコンのメールアドレスをご記入ください。
※@mail.jtb.com からのメールを受け取れるように設定してください。

振込口座

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金融機関名 [必須]

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口座種目 [必須]
口座番号 [必須]

※半角数字
口座名義 [必須]

口座名義フリガナ [必須]

※全角カタカナ・英数および一部の記号

Go To Eat キャンペーン　参加飲食店同意書
※下記をご一読の上、チェックを入れてください。

【営業形態】

当店は、日本標準産業分類（平成25年10月改訂）の中分類「76 飲食店」に分類される飲食店（主として客の求めに応じ調理した飲食料品をその場で飲食させる飲食店）であり、かつ、食品衛生法（昭和22年法律第233号）第52条第１項に基づく「飲食店営業」又は「喫茶店営業」の許可を得ています。 [必須]
当店は、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）第２条第４項に規定される「接待飲食等営業」及び同条第11項に規定される「特定遊興飲食店営業」の許可を得た営業を行っていません。 [必須]

【行政への協力】

当店は、Go To Eatキャンペーン期間中に、新型インフルエンザ等対策特別措置法(平成24年法律第31号)第24条第９項に基づく協力の要請があった場合には、それに従います。また、同法に基づく要請でないものであっても、営業時間の短縮等、国又は地方公共団体からの要請があった場合には、それに従います。 [必須]
当店は、Go To Eatキャンペーン期間中に、当店の従業員から新型コロナウイルスの感染者が発生したことを把握した場合には、速やかに保健所に報告します。 [必須]
当店は、農林水産省が事前通告なしに行う訪問調査に協力します。 [必須]
登録の際に提供した情報及びGo To Eatの対象店舗となった場合はその旨をGo Toトラベル事務局に提供することに同意します。 [必須]

【ガイドラインに基づく取組等】

当店は、「外食業の事業継続のためのガイドライン」（令和２年５月14日、一般社団法人日本フードサービス協会、一般社団法人全国生活衛生同業組合中央会）に基づき、新型コロナウイルス感染症予防の取組を実施します。 [必須] 外食業の事業継続のためのガイドラインはこちらをご覧ください。
当店は、「換気」、「声量」、「三密」に配慮しクラスターの発生を防ぐために、以下の内容を含む感染症予防の取組を実施するとともに、その取組内容を店頭に掲示します。 [必須]
• 店舗入口や手洗い場所における手指消毒用の消毒液の用意。
• 店内における適切な換気設備の設置と徹底した換気の実施（窓・ドアの定期的な開放、常時換気扇の使用等）。
• 他グループの客同士ができるだけ２ｍ（最低１ｍ）以上空くように間隔を空けてテーブル・座席を配置するか、テーブル間をパーティション（アクリル板又はそれに準ずるもの。以下同じ。）で区切る。カウンター席は、他グループの客同士が密着しないよう適度なスペースを空ける。
※飛沫感染を防ぐ観点からは、背中合わせの座席について、最低１ｍ以上の間隔を空けて配置することまで求めるものではない。また、同様に、カウンター席については、パーティションで区切る対応も効果的である。
• 一つのテーブルで他グループと相席する場合には、真正面の配置を避けるか、テーブル上をパーティションで区切る。
当店は、カラオケ設備を有している場合であっても、食事券の利用者又はポイントの付与対象者・利用者かどうかに関わらず、利用客に当該設備を使用させません。 [必須]
当店は、栃木県「新型コロナ感染防止対策取組宣言書」及び「新型コロナ感染防止対策取組宣言ステッカー」を掲示します（宣言書又はステッカーのいずれかは店頭に掲示します）。また、「とちまる安心通知」のＱＲコードを店頭に掲示します。 [必須] 栃木県「新型コロナ感染防止対策取組宣言」運動はこちらをご覧ください。
「とちまる安心通知」についてはこちらをご覧ください。
当店は、利用者に対して、以下の事項を周知します。 [必須]
• 発熱や咳など異常が認められる場合は来店しないこと。
• できる限り混雑する時間帯を避けること。
• 大人数での会食や飲み会を避けること。
• デリバリーやテイクアウトを活用すること。
• 店が席の配置や食事の提供方法を制限することに協力すること。
• 食事の前に手洗い・消毒をすること。
• 咳エチケットを守ること。会話の声は控えめにし、大声に繋がりやすい大量の飲酒を避けること。
• 食事中以外はマスクを着用すること。
• 新型コロナウイルス接触確認アプリ（COCOA）を利用すること。
※取組内容の店頭掲示や利用者に対する周知のために必要なポスター等については、農林水産省から提供します。

【参加登録の取消】

当店は、ガイドラインの遵守に係る不備について、農林水産省、所在する地方公共団体又はGo To Eat キャンペーン　食事券事業　栃木県事務局の指摘に適切に対応しない場合や本誓約書の誓約内容に違反や虚偽があった場合、Go To Eat キャンペーン　食事券事業　栃木県事務局により参加登録が取り消されることに同意します。 [必須]
私は上記内容を宣言の上、Go To Eatキャンペーンに参加いたします。 [必須]
記入日 [必須]
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店舗名 [必須]

代表者 [必須]

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