信州Go To Eatキャンペーン　加盟飲食店募集フォーム

信州Go To Eatキャンペーン加盟店誓約書 [必須]

• 同意します

参加資格について
(1) 日本標準産業分類「76飲食店」に分類されている飲食店です。
(2) 食品衛生法第52条第1項の許可を得ている飲食店であり、その場で飲食させる事業所です。
(3) 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第2条第4項に規定される「接待飲食等営業」を営む飲食店ではありません。

新型コロナウイルス感染症対策に関する事項
(1) 「新型コロナウイルス感染症対策の基本的対処方針(改正)に基づく外食業の事業継続のためのガイドライン」に基づき、新型コロナウイルス感染症の感染予防対策に取り組みます。
(2) (1)の取り組みについて、店頭で掲示します。
(3) 消費者啓発ポスター「外食をするときのお願い」を来店する消費者に向けて周知します。
(4)上記に合わせ、農林水産省HP内「Go To Eatキャンペーン事業について」に記載している感染症対策に取り組みます。
(5)長野県で推奨している「新型コロナ対策推進宣言」を実施しています（又は実施する予定がある）。

不正に関する事項
(1) 加盟店の要件の偽装、実態のない店舗ではありません。
(2) 食事券の自己取引、架空取引、虚偽報告は行いません。
(3) 食事券の再販、再流通を致しません。
(4) 食事券の偽造・悪用・濫用は致しません。

反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する事項
(1) 法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）ではありません。
(2) 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に 損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしていません。
(3) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、又は関与していません。
(4) 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしていません。
(5) 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していません。

加盟店マニュアルの内容を遵守します。

個人情報の取り扱いについて [必須]

• 同意します

信州GoToEatキャンペーン事務局(以下「事務局」)は、「個人情報の保護に関する法律」及び「個人情報保護方針」に基づき、個人情報を以下のようにお取扱し、保護に努めております。

事務局が取得する個人情報と利用目的について
事務局が取得する個人情報と利用目的について 事務局が取得した個人情報は、以下の目的の範囲内で利用いたします。なお、利用目的の範囲に変更が生じた際は、事務局が直接取得をした場合はご本人に利用目的を通知または明示し同意をいただいたうえで、間接的に取得した場合は利用目的を公表したうえで、利用いたします。
(１) 加盟店から取得した個人情報の利用目的
・信州GoToEatキャンペーンにおける加盟店への適切な対応を行い、円滑な事業運営管理を履行するため
・信州GoToEatキャンペーンにおけるインターネットによる加盟店登録業務のため
・信州GoToEatキャンペーンにおける登録加盟店への情報提供と情報管理のため
・信州GoToEatキャンペーンにおける必要物資の配送作業のため
・信州GoToEatキャンペーンにおける食事券の管理、精算、それに付随する業務のため
・信州GoToEatキャンペーンにおける情報の集計、分析、調査等のため
・信州GoToEatキャンペーンにおける関係省庁への報告等を行うため

委託について
事務局が取り扱う個人情報について、利用目的のために必要な範囲内において事務局が十分な個人情報の保護水準を満たしていると認める委託先に対し、利用目的達成のために必要な範囲内で個人情報の取り扱いの全部または一部を委託する場合があります。この場合、委託先と個人情報を保護するために必要な契約を締結のうえ、当該委託先の業務について監督いたします。

第三者提供について
保有する個人情報を第三者に提供する場合、ご本人の同意を得たうえで提供いたします。ただし、次のいずれかに該当する場合には、ご本人の同意なく第三者に提供することがあります。
・法令に基づく場合 ・人の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難なとき
・公衆衛生の向上または児童の健全な育成推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき
・国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けたものが法令の定める事務を定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼす恐れがあるとき

個人情報取扱事業者の名称、所在地および個人情報保護管理者について
・名称：信州GoToEatキャンペーン事務局
・所在地：長野県長野市南千歳1-12-7　新正和ビル1階
・個人情報保護管理者：沓掛　靖
・連絡先：026−262−1378

個人情報の開示等に関する請求について
(1) 事務局が保有する個人情報のご本人様は、当事務局に対して個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加または削除、利用の停止、消去および第三者への提供の停止（以下、「開示等」と言います）を求めることができます。ただし、ご請求の内容によっては開示等に応じられない場合がございます。その場合には、その理由を付して回答いたします。
(2)開示等に関する詳細は、以下の個人情報相談窓口へお問い合わせください。

個人情報相談受付窓口
事務局の保有する個人情報に関するお問い合わせ、苦情、開示等の請求は以下の相談窓口で承ります。
住所：長野県長野市南千歳1-12-7　新正和ビル1階
電話：026−262−1378
名称：信州GoToEatキャンペーン事務局個人情報相談窓口

個人情報の提供の任意性
事務局への個人情報の提供は任意ですが、ご提供いただけない場合は、本飲食業産業消費喚起事業（信州GoToEatキャンペーン）をご利用できません。あらかじめご了承ください。

個人情報の提供の任意性
万一、事務局の個人情報の流出等問題が発生した場合には、直ちに該当者にご連絡をいたします。安全の確保を図り、必要に応じて当事務局のシステムを一時停止する、あるいは速やかにホームページ等で事実関係を公表させていただきます。

店舗情報　※チェーン店の場合も店舗ごと申請してください。

店舗名 [必須]

※利用者向けの加盟店情報webサイトに記載されます。正確にご記入ください。
※入力文字数上限は16文字目安になります。これ以上になる場合は備考欄にご記入ください。

店舗名カナ [必須]

※全角カタカナにて入力ください。
※入力文字数上限は16文字目安になります。これ以上になる場合は備考欄にご記入ください。

店舗代表者氏名 [必須]

店舗電話番号 [必須]

• -
• -

店舗FAX番号

• -
• -

店舗webサイトURL

※「http://」（または「https://」）で始まる完全なドメイン名が含まれるURL を正確にご記入ください。 

管轄保健所 [必須]

----- 選択してください ----- 佐久保健所 上田保健所 諏訪保健所 伊那保健所 飯田保健所 木曽保健所 松本保健所 大町保健所 長野保健所 北信保健所 長野市保健所

営業許可番号 [必須]

号
※半角数字で入力ください。営業許可証記載の末尾8桁をご記入ください。
例）01234567

営業許可期間 [必須]

• 年
• 月
• 日 〜

※西暦でご記入ください。
例）2020年1月1日

営業許可期間 [必須]

• 年
• 月
• 日

※西暦でご記入ください。
例）2020年1月1日

郵便番号 [必須]

• -

※加盟店向け郵送物の送付先になります。

住所１　市町村・丁目 [必須]

例）長野市南千歳1丁目

住所2　番地・号 [必須]

※半角数字で入力ください。
例）12-7

住所3　ビル名・建物名・号室

例）新正和ビル1階

店舗エリア [必須]

----- 選択してください ----- 北信 東信 中信 南信

業種 [必須]

----- 選択してください ----- 居酒屋・創作料理 焼鳥・串揚げ ダイニングバー・バル 和食・そば・うどん・寿司・天ぷら 鉄板・ステーキ 洋食 イタリアン フレンチ 中華・台湾 ラーメン・つけ麺 焼肉・ホルモン 韓国料理 アジア・エスニック 各国料理 お好み焼き・もんじゃ カフェ・スイーツ 丼もの 沖縄料理 ファミリーレストラン ファーストフード 定食屋 その他グルメ

運営会社情報
※店舗と運営会社が同一（個人経営）の場合、運営会社情報部分は店舗情報を再度入力ください。

運営会社名 [必須]

※入力文字数上限は32文字目安になります。これ以上になる場合は備考欄にご記入ください。

運営会社代表者名 [必須]

運営会社担当者名 [必須]

運営会社メールアドレス [必須]

（確認用）

※なるべくパソコンのメールアドレスをご記入ください。
※信州Go To Eatキャンペーン　nagano.gotoeat@mail.jtb.comからのメールを受け取れるように設定してください。

運営会社電話番号 [必須]

• -
• -

運営会社FAX番号

• -
• -

振込先情報

金融機関コード [必須]

※半角数字4桁で入力ください。
ゆうちょ銀行の方はこちらをご参照ください。

金融機関名 [必須]

支店コード [必須]

※半角数字3桁で入力ください。

支店名 [必須]

口座種別 [必須]

• 普通口座
• 当座口座

口座番号 [必須]

※7桁未満の場合は、頭に0を付けてください。
例）「123456」の場合→「0123456」とご入力ください。

口座名義人名（漢字） [必須]

※入力文字数上限は32文字目安になります。これ以上になる場合は備考欄にご記入ください。

口座名義人名（カナ） [必須]

※全角カタカナにて入力ください
※入力文字数上限は32文字目安になります。これ以上になる場合は備考欄にご記入ください。

添付書類（1） [必須] ・通帳コピー
※通帳の写し（通帳を開いた1・2ページ目）をスキャン又は撮影してください。
※電子通帳などで、紙媒体の通帳がない場合は、電子通帳等の画面等の画像を提出してください。
※同様に当座口座で紙媒体の通帳がない場合も、 電子通帳等の画像を提出してください。
※各データの保存形式はPDF・JPG・PNGでお願いします。
※上限１０MBまで

添付書類（2） [必須] ・Go To Eatキャンペーン参加飲食店同意書
※参加飲食店同意書の代表者印の押印は不要になりました。
Wordはこちら
PDFはこちら
※□にチェックをいただき、最後に記入日・店舗名・代表者名をお願いします。
※上限１０MBまで

備考