長野県 飲食店 CO2センサー等 配布事業 申請フォーム

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個人情報の取り扱いについて [必須]
長野県 飲食店 CO2センサー等 配布事業事務局(以下「事務局」)は、「個人情報の保護に関する法律」、「長野県個人情報保護条例」及び株式会社JTB(本事業受託者)が定める「個人情報保護方針」に基づき、個人情報を以下のようにお取扱し、保護に努めております

事務局が取得する個人情報と利用目的について
事務局が取得する個人情報と利用目的について 事務局が取得した個人情報は、以下の目的の範囲内で利用いたします。なお、利用目的の範囲に変更が生じた際は、事務局が直接取得をした場合はご本人に利用目的を通知または明示し同意をいただいたうえで、間接的に取得した場合は利用目的を公表したうえで、利用いたします。

飲食店から取得した個人情報の利用目的
・長野県 飲食店 CO2センサー等 配布事業における飲食店への適切な対応を行い、円滑な事業運営管理を履行するため
・長野県 飲食店 CO2センサー等 配布事業におけるインターネットによる飲食店登録業務のため
・長野県 飲食店 CO2センサー等 配布事業における登録飲食店への情報提供と情報管理のため
・長野県 飲食店 CO2センサー等 配布事業における必要物資の配送作業のため
・長野県 飲食店 CO2センサー等 配布事業における情報の集計、分析、調査等のため
・長野県 飲食店 CO2センサー等 配布事業における関係機関(行政機関等)への報告等を行うため
・国や長野県が行う新型コロナウイルス感染症に係る施策の周知・広報のため

委託について
事務局が取り扱う個人情報について、利用目的のために必要な範囲内において事務局が十分な個人情報の保護水準を満たしていると認める委託先に対し、利用目的達成のために必要な範囲内で個人情報の取り扱いの全部または一部を委託する場合があります。この場合、委託先と個人情報を保護するために必要な契約を締結のうえ、当該委託先の業務について監督いたします。

第三者提供について
保有する個人情報を第三者等に提供する場合、ご本人の同意を得たうえで提供いたします。ただし、次のいずれかに該当する場合には、ご本人の同意なく第三者に提供することがあります。
・法令に基づく場合 ・人の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難なとき
・公衆衛生の向上または児童の健全な育成推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき
・国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けたものが法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼす恐れがあるとき
・信州 GoTo Eat キャンペーン事業、信州の安心なお店認証制度事業 等 コロナ対策支援事業における効果的な事業推進に資すると判断したとき

新型コロナウイルス感染症に係る施策の周知について
・長野県又はその委託を受けたものが、今後、連絡用メールアドレスや住所宛に新型コロナウイルス感染症に係る施策の周知を行うことに同意します。

個人情報取扱事業者の名称、所在地および個人情報保護管理者について
・名称:飲食業感染予防対策緊急推進事業事務局
・所在地:長野県長野市南千歳1-12-7 新正和ビル 5階
・個人情報保護管理者:沓掛 靖
・連絡先:026-217-6585

個人情報の開示等に関する請求について
(1)事務局が保有する個人情報のご本人様は、当事務局に対して個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加または削除、利用の停止、消去および第三者への提供の停止(以下、「開示等」と言います)を求めることができます。ただし、ご請求の内容によっては開示等に応じられない場合がございます。その場合には、その理由を付して回答いたします。
(2)開示等に関する詳細は、以下の個人情報相談窓口へお問い合わせください。

個人情報相談受付窓口
事務局の保有する個人情報に関するお問い合わせ、苦情、開示等の請求は以下の相談窓口で承ります。
住所:長野県長野市南千歳1-12-7 新正和ビル 5階
電話:026-217-6585
名称:長野県 飲食店 CO2センサー等 配布事業事務局 個人情報相談窓口

個人情報の提供の任意性
事務局への個人情報の提供は任意ですが、ご提供いただけない場合は、本事業をご利用できません。あらかじめご了承ください。
万一、事務局の個人情報の流出等問題が発生した場合には、直ちに該当者にご連絡をいたします。安全の確保を図り、必要に応じて当事務局のシステムを一時停止する、あるいは速やかにホームページ等で事実関係を公表させていただきます。

プライバシーポリシーの全文はこちら
誓約事項 - 1 [必須]
配布要件について
(1)旧食品衛生法第52条第1項における営業許可を受けている飲食店(許可年月日が令和3年5月31日以前)であり、業種が 「飲食店営業」または 「喫茶店営業」のいずれかに該当している、 かつ、 種目が「自動販売機」、「仕出し屋」、「弁当屋」、「そうざい屋」、「露店営業」、 「臨時営業」及び「移動営業車」 のいずれかのみではありません。
(2)新食品衛生法第55条第1項における営業許可を受けている飲食店(許可年月日が令和3年6月1日以降)であり、 業種が「飲食店営業」 に該当している、かつ、業態が 「露店」、 「移動営業車」 及び 「臨時」 ではありません。
なお、業態が「弁当屋等」 である場合は、屋内に飲食できるスペースを有しています。

新型コロナウイルス感染症対策に関する事項
(1) 「新型コロナウイルス感染症対策の基本的対処方針(改正)に基づく外食業の事業継続のためのガイドライン」に基づき、新型コロナウイルス感染症の感染予防対策に取り組みます。
(参照はこちら
(2) (1)の取り組みについて、店頭で掲示します。
(3) 消費者啓発ポスター「外食をするときのお願い」を来店する消費者に向けて周知します。
(参照はこちら
(4)長野県で推奨している「新型コロナ対策推進宣言」を実施しています(又は実施する予定がある)。
(参照はこちら

不正に関する事項
(1) 要件等の偽装はしていません。また、実体のない店舗ではありません。
(2) 本事業において取得した資器材に関して、再販、再流通、貸し出し(有償・無償共に)をいたしません。
(3) 上記(2)を含む違反行為と事務局が判断した場合、本事業において取得した資器材を送料店舗負担の上返品いたします。

反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する事項
(1) 法人等(個人、法人又は団体をいう。)の役員等(個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所(常時契約を締結する事務所をいう。)の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。)が、暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第 77 号)第2条第2号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)又は暴力団員(同法第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)ではありません。
(2) 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に 損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしていません。
(3) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、又は関与していません。
(4) 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしていません。
(5) 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していません。

資器材に関する事項
資器材における事故・怪我等の防止策は申込者(飲食店)が講じます。また、その全ての責任を申込者(飲食店)が負います。
運営会社情報 [必須]
店舗と運営会社につきまして、上記ご選択くださいませ。
運営会社名 [必須]

運営会社代表者名 [必須]

運営会社担当者名 [必須]

運営会社メールアドレス [必須]

(確認用)

運営会社電話番号1(半角数字) [必須]
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運営会社電話番号2(半角数字)
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運営会社FAX番号(半角数字)
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店舗情報 ※チェーン店、複合商業施設の場合等、各店舗ごと(営業許可番号ごと)申請してください。 

店舗名 [必須]

店舗名カナ [必須] ※全角カタカナにて入力ください。

店舗代表者氏名 [必須]

店舗電話番号 固定電話(半角数字) [必須] ※固定電話をお持ちで無い場合は携帯電話番号を入力ください。
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  • -
店舗電話番号 担当者 携帯電話(半角数字) [必須] ※携帯電話をお持ちで無い場合は固定電話番号を入力ください。
※固定電話、携帯電話共にお持ちで無い場合は000-0000-0000と入力ください。
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店舗FAX番号(半角数字)
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連絡用メールアドレス [必須] ※申込完了メールはこちらのアドレス宛にお送りいたします。
※本事業にて申請済みのメールアドレスを再度ご利用いただくことは出来ません。

(確認用)

郵便番号(半角数字) [必須] ※加盟店向け郵送物の送付先になります。
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住所1 市町村 [必須]

住所2 (市町村以下)字、丁目-番地-号 ビル名・建物名・号室 [必須]

例)大字●● 〇丁目 △番地 □号 の場合 ⇒ 大字●● 〇-△-□
店舗以外へ配送希望の方はこちらへチェックしてください。
店舗以外へ配送を希望します。
郵便番号(半角数字)[必須]
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住所1 市町村[必須]

住所2 (市町村以下)字、丁目-番地-号 ビル名・建物名・号室[必須]

例)大字●● 〇丁目 △番地 □号 の場合 ⇒ 大字●● 〇-△-□
送付先担当者氏名(宛名)[必須]

電話番号(半角数字)[必須] ※配送時に連絡が取れる電話番号を入力ください。
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イートインスペースのある弁当屋です。
※イートインスペースのある「弁当屋」は本事業対象です。上記へチェックを付けてください。
営業許可番号(半角数字) [必須]

※半角数字で入力ください。
許可番号の後半部分、半角英数8桁の数字のみ入力してください。
営業許可番号は当事務局ではご案内いたしておりません。

「信州の安心なお店認証制度」について

申請状況
認証番号(半角数字) [必須] こちらの項目は 5桁 にて入力してください。

(例) 認証番号 1 ⇒ 00001
認証番号は当事務局ではご案内いたしておりません。
ご不明な場合は、信州の安心なお店応援キャンペーン事務局へご確認ください。

ご希望資器材の組み合わせ

ご希望の資器材の組み合わせをお選びください [必須] ※飛沫防止パネルは4枚を組み合わせた十字型で1セットです。

※お選び間違いがないか、入力内容確認画面でも必ずご確認ください。
スマートフォンにてお申し込みの際は、選択文章の末尾までご覧いただけない機種もございます。その際は画面を横にしてご確認ください。

ご希望の配達時間区分

ご希望の配達時間区分お選びください [必須] ※配達状況等によりご希望に添えない場合もございます。予めご了承くださいませ。

※お選び間違いがないか、入力内容確認画面でも必ずご確認ください。
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