信州 プレミアム 食事券 事業 申請フォーム

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信州プレミアム食事券加盟店誓約書 【必須】
参加資格について
(1) 次のどちらかの営業許可を受けています。
  旧食品衛生法(令和3年6月改正前)第52条第1項における「飲食店営業」または「喫茶店営業」。
  新食品衛生法(令和3年6月改正後)第55条第1項における「飲食店営業」。
(2) 次のどちらかに該当する事業所です。
  日本標準産業分類の「76飲食店」に分類されていて、かつ、その場で飲食をさせる事業所。
  日本標準産業分類の「75宿泊業」に分類されていて、かつ、食堂で宿泊者以外に飲食をさせる事業所。
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新型コロナウイルス感染症の感染予防対策に関する事項
(1) 「外食業の事業継続のためのガイドライン(2020年(令和2年)11月30日改正)」に基づき、新型コロナウイルス感染症の感染予防対策に取り組んでいます。
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  店内での感染を防ぐため、特に以下の事項に取り組んでいます。
  ・ 店舗入口や手洗い場所における手指消毒用の消毒液の用意。
  ・ 店内における適切な換気設備の設置と徹底した換気の実施(窓・ドアの定期的な開放、常時換気扇の使用等)。
  ・ 他グループの客同士ができるだけ2m(最低1m)以上空くように間隔を空けてテーブル・座席を配置するか、テーブル間をパーティション(アクリル板又はそれに準ずるもの。以下同じ。)で区切る。カウンター席は、他グループの客同士が密着しないよう適度なスペースを空ける。
   ※飛沫感染を防ぐ観点からは、背中合わせの座席について、最低1m以上の間隔を空けて配置することまで求めるものではない。また、同様に、カウンター席については、パーティションで区切る対応も効果的である。
  ・ 一つのテーブルで他グループと相席する場合には、真正面の配置を避けるか、テーブル上をパーティションで区切る。
(2) (1)の取り組みについて、店頭で掲示します。
(3)当店は、利用者に対して、以下の事項を周知します。
  ・ 発熱や咳など異常が認められる場合は来店しないこと。
  ・ できる限り混雑する時間帯を避けること。
  ・ 大人数での会食や飲み会を避けること。
  ・ 店が席の配置や食事の提供方法を制限することに協力すること。
  ・ 食事の前に手洗い・消毒をすること。
  ・ 咳エチケットを守ること。会話の声は控えめにし、大声に繋がりやすい大量の飲酒を避けること。
  ・ 食事中以外はマスクを着用すること。
  ・ 新型コロナウイルス接触確認アプリ(COCOA)を利用すること。
(4) 消費者啓発ポスター「外食をするときのお願い」を来店する消費者に向けて周知します。
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(5)長野県で推奨している「新型コロナ対策推進宣言」を実施しています。
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(6)当店は、当店が行う感染予防対策が適切でない場合、長野県または信州プレミアム食事券キャンペーン事務局による指導に従い感染予防対策を改善します。また、改善を行わない場合、信州プレミアム食事券への加盟を取り消されることに同意します。
行政への協力
(1) 信州プレミアム食事券の事業期間中に、新型インフルエンザ等対策特別措置法に基づく協力の要請があった場合には、それに従います。また、同法に基づく要請でないものであっても、営業時間の短縮等、国や地方公共団体からの要請があった場合には、それに従います。
(2) 信州プレミアム食事券の事業期間中に、当店の従業員が新型コロナウイルスに感染した場合には、速やかに信州プレミアム食事券キャンペーン事務局に報告します。また、保健所が行う調査に全面的に協力します。
(3) 長野県または信州プレミアム食事券キャンペーン事務局が事前通告なしに行う訪問調査に協力します。
(4) 当店は、本項(1)〜(3)の行政への協力を行わなかった場合、信州プレミアム食事券への加盟を取り消されることに同意します。
反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する事項
(1) 法人等(個人、法人又は団体をいう。)の役員等(個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所(常時契約を締結する事務所をいう。)の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。)が、暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第 77 号)第2条第2号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)又は暴力団員(同法第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)ではありません。
(2) 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に 損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしていません。
(3) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、又は関与していません。
(4) 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしていません。
(5) 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していません。
加盟店マニュアルの内容を遵守します。
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不正に関する事項
(1) 加盟店の要件の偽装はしていません。また、実態のない店舗ではありません。
(2) 食事券の自己取引、架空取引、虚偽報告は行いません。
(3) 食事券の再販、再流通を致しません。
(4) 食事券の偽造・悪用・濫用は致しません。
(5) 当店は、本項(1)〜(4)の不正及び信州プレミアム食事券キャンペーン事務局が本事業の加盟店として不適切であると判断する事項があった場合には、信州プレミアム食事券への加盟を取り消されることに同意します。

個人情報の取り扱いについて
【必須】
信州プレミアム食事券キャンペーン事務局(以下「事務局」)は、「個人情報の保護に関する法律」、「長野県個人情報保護条例」及び株式会社JTB(本事業受託者)が定める「個人情報保護方針」に基づき、個人情報を以下のようにお取扱し、保護に努めております。
事務局が取得する個人情報と利用目的について
事務局が取得する個人情報と利用目的について 事務局が取得した個人情報は、以下の目的の範囲内で利用いたします。なお、利用目的の範囲に変更が生じた際は、事務局が直接取得をした場合はご本人に利用目的を通知または明示し同意をいただいたうえで、間接的に取得した場合は利用目的を公表したうえで、利用いたします。
加盟店から取得した個人情報の利用目的
・信州プレミアム食事券キャンペーンにおける加盟店への適切な対応を行い、円滑な事業運営管理を履行するため
・信州プレミアム食事券キャンペーンにおけるインターネットによる加盟店登録業務のため
・信州プレミアム食事券キャンペーンにおける登録加盟店への情報提供と情報管理のため
・信州プレミアム食事券キャンペーンにおける必要物資の配送作業のため
・信州プレミアム食事券キャンペーンにおける食事券の管理、精算、それに付随する業務のため
・信州プレミアム食事券キャンペーンにおける情報の集計、分析、調査等のため
・信州プレミアム食事券キャンペーンにおける関係機関への報告等を行うため
・国や長野県が行う新型コロナウイルス感染症に係る施策の周知・広報のため
委託について
事務局が取り扱う個人情報について、利用目的のために必要な範囲内において事務局が十分な個人情報の保護水準を満たしていると認める委託先に対し、利用目的達成のために必要な範囲内で個人情報の取り扱いの全部または一部を委託する場合があります。この場合、委託先と個人情報を保護するために必要な契約を締結のうえ、当該委託先の業務について監督いたします。
第三者提供について
保有する個人情報を第三者等に提供する場合、ご本人の同意を得たうえで提供いたします。ただし、次のいずれかに該当する場合には、ご本人の同意なく第三者に提供することがあります。
・法令に基づく場合もしくは人の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難なとき
・公衆衛生の向上または児童の健全な育成推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき
・国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けたものが法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼす恐れがあるとき
・長野県が、新型コロナコロナウイルス感染症対策、または新型コロナウイルス感染症に係る事業者支援等における効果的な事業推進に資すると判断したとき
個人情報取扱事業者の名称、所在地および個人情報保護管理者について
・名称:信州プレミアム食事券キャンペーン事務局
・所在地:長野県長野市南千歳1-12-7 新正和ビル1階
・個人情報保護管理者:沓掛 靖
・連絡先:026-219-6265
個人情報の開示等に関する請求について
(1) 事務局が保有する個人情報のご本人様は、当事務局に対して個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加または削除、利用の停止、消去および第三者への提供の停止(以下、「開示等」と言います)を求めることができます。ただし、ご請求の内容によっては開示等に応じられない場合がございます。その場合には、その理由を付して回答いたします。
(2)開示等に関する詳細は、以下の個人情報相談窓口へお問い合わせください。
個人情報相談受付窓口
事務局の保有する個人情報に関するお問い合わせ、苦情、開示等の請求は以下の相談窓口で承ります。
住所:長野県長野市南千歳1-12-7 新正和ビル1階
電話:026-219-6265
名称:信州プレミアム食事券 キャンペーン事務局 個人情報相談窓口
個人情報の提供の任意性
事務局への個人情報の提供は任意ですが、ご提供いただけない場合は、本事業(信州プレミアム食事券キャンペーン)をご利用できません。あらかじめご了承ください。
個人情報の有事対応
万一、事務局の個人情報の流出等問題が発生した場合には、直ちに該当者にご連絡をいたします。安全の確保を図り、必要に応じて当事務局のシステムを一時停止する、あるいは速やかにホームページ等で事実関係を公表させていただきます。

担当者メールアドレス 【必須】

(確認用)

※可能な限りパソコンのメールアドレスをご記入ください。
※サンキューメールが届かない場合がございます。サンキュー画面のプリントアウト、メモにご協力ください。
※詳細は不正アドレスの条件はこちらをご確認ください。
※信州プレミアム食事券キャンペーン事務局 shinshu.premium@jtb.com (申請受付メール)shinshu.premium@mail.jtb.comからのメールを受け取れるように設定してください。
信州 GoToEat キャンペーンに参加しています 【必須】
信州 GoToEat キャンペーン 店舗コード 【必須】
117

117から始まる9 桁の数字のうち、後半6桁のみ入力してください。
店舗コードは当事務局ではご案内いたしておりません。(信州GoToEatキャンペーンHPをご確認ください。)
※信州GoToEatキャンペーン申請・登録後、店舗コード発番までに多少お時間がかかります。


全ての情報提供について同意します 【必須】
※信州 GoToEat キャンペーン とは振込先情報が異なる方は『〇いいえ』を選択してください。『〇はい』を選択いただくと、 信州 GoToEat キャンペーン と同じ口座へ振り込みとなります。
※信州 GoToEat キャンペーンから、信州プレミアム食事券キャンペーンへ振込先銀行口座情報等を含む全ての情報提供について同意いただけると、加盟店への承認審査がスムーズに行えます。

店舗情報 ※10店舗以上のチェーン店の場合は事務局へメールにてお問い合わせください

店舗名 【必須】

※利用者向けの加盟店情報としてwebサイトに記載される場合がございます。正確にご記入ください
店舗名カナ 【必須】

店舗電話番号 【必須】
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申請者氏名 【必須】

申請者の日中連絡のつきやすい店舗以外の連絡先
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店舗情報 ※10店舗以上のチェーン店の場合は事務局へメールにてお問い合わせください

店舗名 【必須】

※利用者向けの加盟店情報としてwebサイトに記載される場合がございます。正確にご記入ください。
店舗名カナ 【必須】

店舗代表者氏名 【必須】

店舗電話番号 【必須】
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申請者氏名 【必須】

申請者の日中連絡のつきやすい連絡先
  • -
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店舗FAX番号
  • -
  • -
店舗webサイトURL

※「http://」(または「https://」)で始まる完全なドメイン名が含まれるURL を正確にご記入ください
管轄保健所 【必須】

営業許可番号 【必須】

※許可番号の後半部分、8 桁の数字のみ入力してください。
営業許可番号は当事務局ではご案内いたしておりません。

郵便番号 【必須】
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※ 郵送物の送付先が、店舗住所と異なる場合は、備考欄にその旨と合わせて郵送物送付先住所をご記載ください。
住所1 市町村・丁目 【必須】

住所2 番地・号 【必須】

※半角数字で入力ください。
住所3 ビル名・建物名・号室

店舗エリア 【必須】

業種 【必須】

運営会社は異なりますか?(チェーン店等) 【必須】
※チェーン店以外の方は“〇いいえ”を選択してください。

運営会社情報

運営会社名 【必須】

運営会社代表者名 【必須】

運営会社申請者名 【必須】

運営会社電話番号
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運営会社FAX番号
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振込先情報

金融機関コード 【必須】

※半角数字4桁で入力ください。ゆうちょ銀行の方はこちらをご参照ください。
金融機関名 【必須】

支店コード 【必須】

※半角数字3桁で入力ください。
支店名 【必須】

口座種別 【必須】
口座番号 【必須】

※半角数字7桁で入力ください。
口座名義人名(漢字) 【必須】

口座名義人名(カナ) 【必須】

※全角カタカナにて入力ください。
添付書類 【必須】 ※上記、振込先情報全てが確認出来る資料

・通帳コピー
※通帳の写し(通帳を開いた1・2ページ目)をスキャン又は撮影してください。
※電子通帳などで、紙媒体の通帳がない場合は、電子通帳等の画面等の画像を提出してください。
※同様に当座口座で紙媒体の通帳がない場合も、 電子通帳等の画像を提出してください。
※各データの保存形式はPDF・JPG・PNGでお願いします。
※上限10MBまで

備考

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