信州 プレミアム 食事券 事業 申請フォーム

信州プレミアム食事券加盟店誓約書 【必須】

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【誓約事項】
（１）取扱加盟店の要件の偽装はしていません。また、実態のない店舗ではありません。
（２）現金による売上を食事券による売上と偽装する行為、その他取引実態の偽装等による取引額の偽装は行いません。
（３）店舗従業員(アルバイト含む)、店舗経営会社社員等の店舗関係者が、自店で食事券を利用することがないよう徹底します。
（４）飲食サービスの提供なく食事券の精算を行いません。
（５）食事券の使用対象にならないものに対して、食事券による支払いを受付けません。
（６）食事券の偽造・悪用・濫用はいたしません。
（７）食事券の利用期間中は取扱加盟店として事業に参加し、真にやむを得ない事情がない限り途中辞退は致しません。
（８）加盟店規約及び募集要項に記載されている内容に同意し、これを遵守します。
（９）食事券の利用に際して、利用者からの苦情や紛争が生じ、店舗側の責に帰すると認められる場合、自ら解決に努めます。
（１０）食事券の取扱に対して、事務局からの改善要請等があった場合にはそれに速やかに従います。
（１１）事務局より調査依頼があった際は誠意をもって速やかに協力します。
（１２）店舗名・所在地・電話番号・業種の公表（専用ＨＰ・チラシ等に掲載）について同意します。
（１３）感染症対策のため、「新型コロナウイルス感染症対策の基本的処方針（改正）に基づく外食業の事業継続のためのガイドライン」等の業種ごとの感染拡大予防ガイドライン及び、長野県が定める「新型コロナ対策推進宣言」に示された内容を遵守します。
　（「外食業の事業継続のためのガイドライン」　参照ホームページはこちら）
　（「新型コロナ対策推進宣言」　参照ホームページはこちら）
（１４）誓約事項、加盟店規約に違反する行為と事務局が判断した結果、取扱加盟店の登録取消及び事務局が不正と認めた額の返還を請求した場合は、その処分に速やかに応じます。
（１５）反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する事項
�@法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）ではありません。
（「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）」　参照ホームページはこちら）
�A役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に 損害を加える目をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしていません。
�B役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、又は関与していません。
�C役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしていません。役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していません。
※記載内容については、社会情勢その他諸般の事情により変更になる場合があります。

「加盟店規約」・「取扱加盟店 募集要項」をご一読下さい。（参照ホームページはこちら）

個人情報の取り扱いについて
【必須】

• 同意します

信州プレミアム食事券キャンペーン事務局(以下「事務局」)は、「個人情報の保護に関する法律」、「長野県個人情報保護条例」及び株式会社JTB（本事業受託者）が定める「個人情報保護方針」に基づき、個人情報を以下のように取扱い、保護に努めます。

事務局が取得する個人情報と利用目的について
事務局が取得した個人情報は、以下の目的の範囲内で利用します。なお、利用目的の範囲に変更が生じた際は、事務局が直接取得をした場合はご本人に利用目的を通知または明示し同意をいただいたうえで、間接的に取得した場合は利用目的を公表したうえで利用します。

取扱加盟店から取得した信州プレミアム食事券キャンペーンにおける個人情報の利用目的
�@取扱加盟店への適切な対応を行い、円滑な事業運営管理を履行するため
�A取扱加盟店の登録業務のため
�B取扱加盟店に対する情報提供のため
�C必要物資の配送作業のため
�D食事券の管理、精算、それに付随する業務のため
�E情報の集計、分析、調査等のため
�F関係機関への報告等を行うため
�G国や長野県、自治体が行う事業の円滑な運営及び施策の周知・広報のため

委託について
事務局が取扱う個人情報について、事務局が十分な個人情報の保護水準を満たしていると認める委託先に対し、利用目的の範囲内で個人情報の取扱いの全部または一部を委託する場合があります。この場合、委託先と個人情報を保護するために必要な契約を締結の上、当該委託先の業務について監督します。

第三者提供について
保有する個人情報を第三者等に提供する場合、ご本人の同意を得たうえで提供いたします。ただし、次のいずれかに該当する場合には、ご本人の同意なく第三者に提供することがあります。
�@法令に基づく場合又は人の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難なとき
�A公衆衛生の向上又は児童の健全な育成推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき
�B国の機関、地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼす恐れがあるとき
�C国や長野県、自治体が行う事業の円滑な運営及び、新型コロナウイルス感染症対策又は新型コロナウイルス感染症に係る事業者支援等における効果的な事業推進に資すると判断したとき

個人情報取扱事業者の名称、所在地および個人情報保護管理者について
・名称：信州プレミアム食事券キャンペーン事務局
・所在地：長野県長野市南千歳1-12-7　新正和ビル1階
・個人情報保護管理者：沓掛 靖
・連絡先：026-219-6265

個人情報の開示等に関する請求について
�@事務局が保有する個人情報のご本人様は、当事務局に対して個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加または削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止（以下、「開示等」と言います）を求めることができます。ただし、ご請求の内容によっては開示等に応じられない場合がございます。その場合には、その理由を付して回答します。
�A開示等に関する詳細は、以下の個人情報相談窓口へお問い合わせください。

個人情報相談受付窓口
事務局の保有する個人情報に関するお問い合わせ、苦情、開示等の請求は以下の相談窓口で承ります。
・住所：長野県長野市南千歳1-12-7　新正和ビル1階
・電話：026-219-6265
・名称：信州プレミアム食事券 キャンペーン事務局 個人情報相談窓口

個人情報の提供の任意性
事務局への個人情報の提供は任意ですが、ご提供いただけない場合は、本事業（信州プレミアム食事券キャンペーン）をご利用できません。あらかじめご了承ください。

個人情報の有事対応
万一、事務局の個人情報の流出等問題が発生した場合には、直ちに該当者にご連絡いたします。安全確保を図り、必要に応じて当事務局のシステムを一時停止するとともに、状況に応じてホームページ等で事実関係を公表します。

担当者メールアドレス 【必須】

（確認用）

※可能な限りパソコンのメールアドレスをご記入ください。
※サンキューメールが届かない場合がございます。サンキュー画面のプリントアウト、メモにご協力ください。
※詳細は不正アドレスの条件はこちらをご確認ください。
※信州プレミアム食事券キャンペーン事務局　shinshu.premium@jtb.com (申請受付メール)shinshu.premium@mail.jtb.comからのメールを受け取れるように設定してください。

店舗情報　※10店舗以上のチェーン店の場合は事務局へメールにてお問い合わせください

店舗名 【必須】

※利用者向けの加盟店情報としてwebサイトに記載される場合がございます。正確にご記入ください。

店舗名カナ 【必須】

店舗代表者氏名 【必須】

店舗電話番号 【必須】

• -
• -

申請者氏名 【必須】

申請者の日中連絡のつきやすい連絡先

• -
• -

店舗FAX番号

• -
• -

店舗webサイトURL

※「http://」（または「https://」）で始まる完全なドメイン名が含まれるURL を正確にご記入ください

管轄保健所 【必須】

----- 選択してください ----- 佐久保健所 上田保健所 諏訪保健所 伊那保健所 飯田保健所 木曽保健所 松本保健所 大町保健所 長野保健所 北信保健所 長野市保健所 松本市保健所

営業許可番号 【必須】

※許可番号の後半部分、8 桁の数字のみ入力してください。
営業許可番号は当事務局ではご案内いたしておりません。

郵便番号 【必須】

• -

※ 郵送物の送付先が、店舗住所と異なる場合は、備考欄にその旨と合わせて郵送物送付先住所をご記載ください。

住所１　市町村・丁目 【必須】

住所2　番地・号 【必須】

※半角数字で入力ください。

住所3　ビル名・建物名・号室

店舗エリア 【必須】

----- 選択してください ----- 北信 東信 中信 南信

業種 【必須】

----- 選択してください ----- 居酒屋・創作料理 焼鳥・串揚げ ダイニングバー・バル 和食・そば・うどん・寿司・天ぷら 鉄板・ステーキ 洋食 イタリアン フレンチ 中華・台湾 ラーメン・つけ麺 焼肉・ホルモン 韓国料理 アジア・エスニック 各国料理 お好み焼き・もんじゃ カフェ・スイーツ 丼もの 沖縄料理 ファミリーレストラン ファーストフード 定食屋 その他グルメ カラオケ 接待を伴う飲食店 移動販売・露店 持ち帰り・配達専門店

運営会社は異なりますか？(チェーン店等) 【必須】

• はい
• いいえ

※チェーン店以外の方は“〇いいえ”を選択してください。

運営会社情報

運営会社名 【必須】

運営会社代表者名 【必須】

運営会社申請者名 【必須】

運営会社メールアドレス 【必須】

（確認用）

※可能な限りパソコンのメールアドレスをご記入ください。
※詳細は不正アドレスの条件はこちらをご確認ください。
※信州プレミアム食事券キャンペーン事務局　shinshu.premium@jtb.com (申請受付メール)shinshu.premium@mail.jtb.comからのメールを受け取れるように設定してください。

運営会社電話番号 【必須】

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運営会社FAX番号

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• -

振込先情報

金融機関コード 【必須】

※半角数字4桁で入力ください。ゆうちょ銀行の方はこちらをご参照ください。

金融機関名 【必須】

支店コード 【必須】

※半角数字3桁で入力ください。

支店名 【必須】

口座種別 【必須】

• 普通口座
• 当座口座

口座番号 【必須】

※半角数字7桁で入力ください。

口座名義人名（漢字） 【必須】

口座名義人名（カナ） 【必須】

※全角にて入力ください。
※通帳に記載の「名義人カタカナ」を印字通りに入力ください。（様を除く）

添付書類 【必須】 ※上記、振込先情報全てが確認出来る資料

・通帳コピー
※通帳の写し（通帳を開いた1・2ページ目）をスキャン又は撮影してください。
※電子通帳などで、紙媒体の通帳がない場合は、電子通帳等の画面等の画像を提出してください。
※同様に当座口座で紙媒体の通帳がない場合も、 電子通帳等の画像を提出してください。
※各データの保存形式はPDF・JPG・PNGでお願いします。
※上限10MBまで

備考