社会保険チェックキャンペーン
アンケート

アンケートへの協力をお願い申し上げます。

必要事項をご入力の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。

お客さまの情報をご回答ください

エントリーコード
【必須】 ※半角数字6桁

ご本人お名前
【必須】 ※漢字
  • 姓　
  • 名　

ご本人お名前(かな)
【必須】 ※ひらがな
  • せい
  • めい

生年月日
【必須】 ※半角数字
  • 西暦 年
  • 月
  • 日
※年は西暦でご入力ください。
性別
【必須】
郵便番号
【必須】 ※半角数字
  • -
ご住所
【必須】
  • 都道府県

  • 市区町村
    例）柏市
  • 番地以降
    例）東上町8-18 大樹ハイツ101号
お電話番号（日中連絡先）
【必須】 ※半角数字
  • -
  • -
メールアドレス
【必須】

（確認用）

各種ご案内やご連絡をメール送信してもよろしいですか？
【必須】
勤務先（正式名称）＊ ＊アルバイト・パートタイムの勤務先もご回答ください。出向・派遣の場合は、出向元と出向先・派遣元と派遣先を共にご回答ください。

ご家族さまの情報をご回答ください

※ご家族情報は差し支えない範囲でご回答ください。

ご家族さま1

お名前
  • 姓　
  • 名　

お名前（かな）
  • せい
  • めい

生年月日
  • 西暦 年
  • 月
  • 日
※年は西暦でご入力ください。
性別

ご家族さま2

お名前
  • 姓　
  • 名　

お名前（かな）
  • せい
  • めい

生年月日
  • 西暦 年
  • 月
  • 日
※年は西暦でご入力ください。
性別

ご家族さま3

お名前
  • 姓　
  • 名　

お名前（かな）
  • せい
  • めい

生年月日
  • 西暦 年
  • 月
  • 日
※年は西暦でご入力ください。
性別

ご家族さま4

お名前
  • 姓　
  • 名　

お名前（かな）
  • せい
  • めい

生年月日
  • 西暦 年
  • 月
  • 日
※年は西暦でご入力ください。
性別

アンケートにご協力お願いします。
今後の情報提供等の参考とさせていただくため、ご加入の保険契約について差し支えない範囲でご回答ください。

Q1 ご自身の現在の年収
【必須】
Q2 配偶者さまの現在の年収
Q3 ご自身の年金
【必須】
Q4 お住まいの状況
Q5 損害保険のご加入状況(火災)
ご加入の保険会社
損害保険（火災）満期日
  • 西暦 年
  • 月
Q6 損害保険のご加入状況(自動車)
ご加入の保険会社
損害保険（自動車）満期日
  • 西暦 年
  • 月

抽選で素敵なプレゼントが当たる！

商品選択

大樹生命保険株式会社は三井住友海上火災保険株式会社の代理店・扱者として損害保険代理店委託契約を締結しています。

個人情報取得の利用目的をご確認の上同意いただける場合は、同意するにチェックをつけてください

個人情報取得への同意
【必須】

【個人情報取得の利用目的】

当社は以下の目的の範囲内で、業務上の必要に応じ、個人情報を利用いたします。
1.各種保険契約のお引受け、ご継続・維持管理、保険金・給付金等のお支払い
2.関連会社・提携会社を含む各種商品・サービスのご案内・提供、ご契約の維持管理
3.当社業務に関する情報提供・運営管理、商品・サービスの充実
4.その他保険に関連・付随する業務

上記をご確認の上、「同意する」にチェックをつけてお進みください。

【ご応募上の注意】

  • 〇厳正な抽選のうえ当選者を決定します。
  • 〇当選者の発表は、商品のお届けをもってかえさせていただきます。
    (4月末、5月末、6月末に抽選後、順次発送予定)
  • 〇商品のデザイン、仕様は写真と異なる場合がございます。
  • 〇商品の色のご指定はできません。
  • 〇ご当選された商品の交換はできません。
  • 〇ご応募はお一人さま1回限りとなります。
    当社が実施する他のキャンペーンにご応募されている場合、重複当選とはならないことがあります。
  • 〇当社従業員・当社関係者は応募することはできません。
Copyright ©TAIJU LIFE INSURANCE COMPANY LIMITED

B-2024-5055(2024.4)使用期限：2024.6.28