「山形県プレミアム付きクーポン」事業所参加受付フォーム

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。
※事業所(店舗)代表者又はご担当者様でご入力ください。

個人情報の取り扱い [必須]
入力いただく事業者様の個人情報は、代表者様(ご担当者様)との連絡及びクーポン金額支払い手続きのために利用させていただきます。

プライバシーポリシー全文はこちらをご覧ください。

募集要項及び関係法令順守 [必須]
「山形県プレミアム付きクーポン」事業の趣旨に同意しますので、利用事業所(利用店舗)として登録申請します。また、当社は、「山形県プレミアム付きクーポン」事業への参加に当たって、募集要項及び関係法令等を遵守することを誓約いたします。
(※記載事項に不備がある場合は、受け付けられませんのでご注意ください。)
こちらご確認の上、チェックを入れてください。

事業所(店舗)名称(チラシ等に掲載する名称) [必須]

事業者郵便番号 [必須]
  • -
事業所(店舗)住所(都道府県名)  [必須]

事業所(店舗)住所(市区町村名) [必須]

事業所(店舗)住所(番地) [必須]

※半角数字及び半角ハイフン-のみご入力ください。(例 3-5-2)
事業所(店舗)住所(建物)

事業所(店舗)電話番号 [必須]
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事業所(店舗)FAX [必須]
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  • -
業種(追加募集用) [必須]

※総合スーパー、ドラッグストア、コンビニエンスストア、ホームセンターは含まれません。
業種が「その他」の場合、詳細記入 (1)業種「10.その他」選択 詳細入力欄
(2)既参加店 店舗コード入力欄

代表者役職

代表者氏名 [必須]

担当者役職

担当者氏名 [必須]

担当者電話番号
  • -
  • -
緊急連絡先(携帯電話など) [必須]
  • -
  • -
担当者メールアドレス [必須]

(確認用)

※なるべくパソコンのメールアドレスをご記入ください。
※「山形県プレミアム付きクーポン」事業 事業所(店舗)参加受付事務局 yamagata_coupon2020@mail.jtb.comからのメールを受け取れるように設定してください。

事業所(店舗)公式URL

※施設のホームページURLを記載ください。ない場合は「なし」と記載ください。
【追加募集用】取扱シート数(枚数)確認 [必須]
※50シート(200枚)統一でのお申込みとなります。(額面合計100,000円/販売額合計50,000円)
※登録申込み多数の場合、抽選となります。

所属区分
振込先金融機関名(カナ)[必須]

金融機関種別 [必須]
金融機関コード 半角数字

4桁で入力してください。ゆうちょ銀行は9900
本・支店名(カナ)[必須]

本・支店情報
店番号  半角数字

3桁で入力してください。
預金種類 [必須]
口座番号 半角数字 [必須]

7桁で入力してください。7桁未満の場合は頭に0を入れてください。
口座名義人(カナ) [必須]

※必ず、カナ、カ)にて入力をお願いします。)は半角となります。
口座名義人(氏名) [必須]

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。