「山形県プレミアム付きクーポン 第2弾」事業所参加受付フォーム

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。
※事業所(店舗)代表者又はご担当者様でご入力ください。

個人情報の取り扱い [必須]
入力いただく事業者様の個人情報は、代表者様(ご担当者様)との連絡及びクーポン金額支払い手続きのために利用させていただきます。
募集要項及び関係法令順守[必須]
「山形県プレミアム付きクーポン」事業の趣旨に同意しますので、利用事業所(利用店舗)として登録申請します。また、当社は、「山形県プレミアム付きクーポン」事業への参加に当たって、募集要項及び関係法令等を遵守することを誓約いたします。
(※記載事項に不備がある場合は、受け付けられませんのでご注意ください。)

下記URLをご確認の上、チェックを入れてください。
https://yamagata-coupon.com

事業所(店舗)名称(チラシ等に掲載する名称) [必須]

事業者郵便番号 [必須]
  • -
事業所(店舗) 市町村名 [必須]

事業所(店舗)住所[必須]

※市町村名からご入力ください。(例:山形市本町)
事業所(店舗)住所(番地) [必須]

※半角数字及び半角ハイフン-のみご入力ください。(例 3-5-2)
事業所(店舗)住所(建物)

※番地内に「乙」等記載の際もこちらへご入力下さい。(例 番地:2−乙)
事業所(店舗)電話番号 [必須]
  • -
  • -
業種 [必須]

※総合スーパー、ドラッグストア、コンビニエンスストア、ホームセンターは含まれません。
※宿泊業の場合、宿泊施設内の小売店(土産店等)、温泉旅館等が行う日帰り入浴は含まれません。

業種が「2,3,4,5,6の小売店」の場合、主な取扱商品を記入

山形県新型コロナ対策認証店(1.飲食店のみ必須)

※飲食店は、山形県新型コロナ対策認証店を対象といたします。
認証申請中でも参加申し込みはいただけますが、クーポン券の取扱開始は、認証取得後となります。

山形県プレミアム付きクーポン券事業に既に参加していますか? [必須] 「参加」の事業所に関しては、下記振込口座情報の入力は不要です。
※参加の場合、店舗コード(5桁)を入力下さい。

※(例)1234の場合、01234と入力
代表者役職

代表者氏名 [必須]

担当者役職

担当者氏名 [必須]

担当者電話番号 [必須]
  • -
  • -
緊急連絡先(携帯電話など) [必須]
  • -
  • -
担当者メールアドレス [必須]

(確認用)

※なるべくパソコンのメールアドレスをご記入ください。
※「山形県プレミアム付きクーポン」事業 事業所(店舗)参加受付事務局 yamagata_coupon2020@mail.jtb.comからのメールを受け取れるように設定してください。

事業所(店舗)公式URL

※施設のホームページURLを記載ください。ない場合は「なし」と記載ください。
取扱希望シート数(枚数)[必須]

※100シート(500枚)統一でのお申込みとなります。(額面合計250,000円/販売額合計200,000円)
所属区分
振込先金融機関名(カナ) [必須]

金融機関種別 [必須]
金融機関コード 半角数字

4桁で入力してください。ゆうちょ銀行は9900
本・支店名(カナ) [必須]

本・支店情報
店番号  半角数字

3桁で入力してください。
預金種類 [必須]
口座番号 半角数字 [必須]

7桁で入力してください。7桁未満の場合は頭に0を入れてください。
口座名義人(カナ) [必須]

通帳の表紙裏(支店名や口座名義のフリガナなどの記載がある面)の名義にて入力下さい。必ず、カナ、カ)にて入力をお願いします。)は半角となります。
口座名義人(氏名) [必須]

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。