名城大学　受験配慮申請

氏名 ＊ ※姓と名で1文字あけてください。

例：名城　太郎

生年月日 ＊

• 年
• 月
• 日

例：2005年8月1日

学校名 ＊

例：愛知県立〇〇高等学校

卒業(見込)年月 ＊

• 年
• 月

例：2024年3月

郵便番号 ＊

• -

住所 ＊

電話番号(自宅) ＊ ※ない場合は携帯と同じ番号を入力してください。

• -
• -

電話番号(携帯) ＊ ※ない場合は自宅と同じ番号を入力してください。

• -
• -

保護者氏名 ※姓と名で1文字あけてください。

例：名城　花子

続柄

• 母
• 父
• 祖母
• 祖父
• その他(入力してください）

電話番号(保護者連絡先)

• -
• -

メールアドレス ＊ ※登録完了後メールが送信されます。

（確認用）

パスワード ＊ ※次回修正時必要となります。

（確認用）

障害名または診断名 ＊

具体的な症状 ＊

障害者手帳 ＊

• 有(等級を入力してください)
• 無

障害等級

身体 ----- 選択してください ----- 1級 2級 3級 4級 5級 6級 7級 　
精神 ----- 選択してください ----- 1級 2級 3級 　

日常生活の状況 ＊ ※日常生活での対応、配慮などについて、具体的に入力してください。

　　　【受験時の配慮希望】

受験上の配慮を希望する場合は以下の項目について回答してください。（未定の場合はわかる範囲）

受験予定(検討含む)学部学科・入試方式

----- 選択してください ----- 法学部　法学科 経営学部　経営学科 経営学部　国際経営学科 経済学部　経済学科 経済学部　産業社会学科 外国語学部　国際英語学科 人間学部　人間学科 都市情報学部　都市情報学科 情報工学部　情報工学科 理工学部　数学科 理工学部　電気電子工学科 理工学部　材料機能工学科 理工学部　応用化学科 理工学部　機械工学科 理工学部　交通機械工学科 理工学部　メカトロニクス工学科 理工学部　社会基盤デザイン工学科 理工学部　環境創造工学科 理工学部　建築学科 農学部　生物資源学科 農学部　応用生物化学科 農学部　生物環境科学科 薬学部　薬学科　　　 　

----- 選択してください ----- 一般選抜(A･F･K･B方式) 総合型選抜 学校推薦型選抜 特別・その他入学試験

受験予定(検討含む)学部学科・入試方式

----- 選択してください ----- 法学部　法学科 経営学部　経営学科 経営学部　国際経営学科 経済学部　経済学科 経済学部　産業社会学科 外国語学部　国際英語学科 人間学部　人間学科 都市情報学部　都市情報学科 情報工学部　情報工学科 理工学部　数学科 理工学部　電気電子工学科 理工学部　材料機能工学科 理工学部　応用化学科 理工学部　機械工学科 理工学部　交通機械工学科 理工学部　メカトロニクス工学科 理工学部　社会基盤デザイン工学科 理工学部　環境創造工学科 理工学部　建築学科 農学部　生物資源学科 農学部　応用生物化学科 農学部　生物環境科学科 薬学部　薬学科　　　 　

----- 選択してください ----- 一般選抜(A･F･K･B方式) 総合型選抜 学校推薦型選抜 特別・その他入学試験

受験予定(検討含む)学部学科・入試方式

----- 選択してください ----- 法学部　法学科 経営学部　経営学科 経営学部　国際経営学科 経済学部　経済学科 経済学部　産業社会学科 外国語学部　国際英語学科 人間学部　人間学科 都市情報学部　都市情報学科 情報工学部　情報工学科 理工学部　数学科 理工学部　電気電子工学科 理工学部　材料機能工学科 理工学部　応用化学科 理工学部　機械工学科 理工学部　交通機械工学科 理工学部　メカトロニクス工学科 理工学部　社会基盤デザイン工学科 理工学部　環境創造工学科 理工学部　建築学科 農学部　生物資源学科 農学部　応用生物化学科 農学部　生物環境科学科 薬学部　薬学科　　　 　

----- 選択してください ----- 一般選抜(A･F･K･B方式) 総合型選抜 学校推薦型選抜 特別・その他入学試験

受験予定(検討含む)学部学科・入試方式

----- 選択してください ----- 法学部　法学科 経営学部　経営学科 経営学部　国際経営学科 経済学部　経済学科 経済学部　産業社会学科 外国語学部　国際英語学科 人間学部　人間学科 都市情報学部　都市情報学科 情報工学部　情報工学科 理工学部　数学科 理工学部　電気電子工学科 理工学部　材料機能工学科 理工学部　応用化学科 理工学部　機械工学科 理工学部　交通機械工学科 理工学部　メカトロニクス工学科 理工学部　社会基盤デザイン工学科 理工学部　環境創造工学科 理工学部　建築学科 農学部　生物資源学科 農学部　応用生物化学科 農学部　生物環境科学科 薬学部　薬学科　　　

----- 選択してください ----- 一般選抜(A･F･K･B方式) 総合型選抜 学校推薦型選抜 特別・その他入学試験

受験予定(検討含む)学部学科・入試方式

----- 選択してください ----- 法学部　法学科 経営学部　経営学科 経営学部　国際経営学科 経済学部　経済学科 経済学部　産業社会学科 外国語学部　国際英語学科 人間学部　人間学科 都市情報学部　都市情報学科 情報工学部　情報工学科 理工学部　数学科 理工学部　電気電子工学科 理工学部　材料機能工学科 理工学部　応用化学科 理工学部　機械工学科 理工学部　交通機械工学科 理工学部　メカトロニクス工学科 理工学部　社会基盤デザイン工学科 理工学部　環境創造工学科 理工学部　建築学科 農学部　生物資源学科 農学部　応用生物化学科 農学部　生物環境科学科 薬学部　薬学科　　　

----- 選択してください ----- 一般選抜(A･F･K･B方式) 総合型選抜 学校推薦型選抜 特別・その他入学試験

受験予定(検討含む)学部学科・入試方式

----- 選択してください ----- 法学部　法学科 経営学部　経営学科 経営学部　国際経営学科 経済学部　経済学科 経済学部　産業社会学科 外国語学部　国際英語学科 人間学部　人間学科 都市情報学部　都市情報学科 情報工学部　情報工学科 理工学部　数学科 理工学部　電気電子工学科 理工学部　材料機能工学科 理工学部　応用化学科 理工学部　機械工学科 理工学部　交通機械工学科 理工学部　メカトロニクス工学科 理工学部　社会基盤デザイン工学科 理工学部　環境創造工学科 理工学部　建築学科 農学部　生物資源学科 農学部　応用生物化学科 農学部　生物環境科学科 薬学部　薬学科　　　

----- 選択してください ----- 一般選抜(A･F･K･B方式) 総合型選抜 学校推薦型選抜 特別・その他入学試験

受験会場＊ ※地方会場では配慮ができない場合があります。

----- 選択してください ----- 名古屋 地方会場(一般選抜のみ)

共通テスト受験時の配慮＊

• 有(具体的な配慮内容を下に入力してください）
• 無

車による送迎＊ ※原則肢体不自由者についてのみ許可します。その他の理由については別途ご相談ください。但し学内駐車場はありませんので、送迎時以外は学外に出ていただくようお願いします。

• 有(送迎予定の車を下に入力してください)
• 無

車種

例：エスティマ

車の色

車のナンバー

付添希望＊ ※トイレの介助等、ご事情がある場合のみ許可します。

• 希望する(付添者の具体的役割を下に入力してください)
• 希望しない

試験室の配慮＊ ※別室受験は名古屋会場のみ対応可能です。

• 希望する(具体的内容および理由を下に入力してください)
• 希望しない

例：別室での受験

座席の配慮＊

• 希望する(具体的内容および理由を下に入力してください)
• 希望しない

例：出入口に近い席

使用／着用許可＊

• 希望する(使用／着用するものを選択してください)
• 希望しない

使用／着用許可希望するもの ※複数選択可

• 車いす
• 補聴器
• 帽子
• 手袋
• その他(下に入力してください)

持込許可＊

• 希望する(持ち込むものを選択してください)
• 希望しない

持ち込むもの ※複数選択可

• 薬
• 飲料水
• 座布団
• 松葉杖
• その他(下に入力してください)

その他具体的配慮および理由

入学試験受験上の配慮についての相談あるいは面談＊

• 希望する(障がい学生支援センターより連絡いたします)
• 希望しない

合格後の修学に対する配慮についての相談あるいは面談 ＊

• 希望する(障がい学生支援センターより連絡いたします)
• 希望しない

備考(配慮以外の伝達事項等あれば入力してください)

備考(文字数制限で入力できない方はこちらへ入力してください)