大阪ロータリークラブ100周年記念事業　ナッカキッズ　対話型鑑賞プログラム
おしゃべりアート時間＋キミならどうつくる？お申し込みフォーム

2023年6月3日(土) 14:00 - 16:00（対象：小学校3 - 6年生）の回にご参加をご希望の方はこのフォームからお申込みください。

集合場所：大阪中之島美術館 1Fワークショップルーム
集合時間：各回15分前より受付開始

＊展示室での混雑を避けるため、保護者の方の同伴は１名のみ可能です。 なお、同伴される大人（高校生以上）の方の展示室へのご入場には別途チケットが必要です。（中学生以下は無料）
＊本フォームご入力後に learning@nakka-art.jp よりメールが届いたら、お申込完了です。
＊ご記入いただいた情報は本プログラムの運営上必要な範囲内のみで使用させていただき、他の目的では使用いたしません。

必要事項をご入力の上、確認ボタンを押してください。

ご参加希望日時
2023年6月3日(土) 14:00 - 16:00（対象：小学校3 - 6年生）
メールアドレス ＊

（確認用）

電話番号 ＊
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参加される方のお名前　※漢字氏名 ＊

参加者名ふりがな ＊

参加される方の年齢 ＊

申込者名　※漢字氏名 ＊

申込者名ふりがな ＊

保護者の方（1名様のみ）は同伴されますか？ ＊
同伴者名　※申込者名と異なる場合のみ、漢字氏名

同伴者名ふりがな

撮影承諾 ＊
本プログラムでは記録のための撮影を行います。当日の様子を写真と映像にて記録し、大阪中之島美術館、 andminna（講師）のHP等で使用させていただきます。 承諾の可否をご選択ください。 ご承諾いただいた画像は、以下の媒体に使用させていただきます。

・大阪中之島美術館、andminna（講師）のHP及びSNS(Facebook、Instagram、Twitter)
・その他、外部メディアを含む広報活動や実践報告等
※個人名は表示しません。
※お顔のアップ画像を対象とする場合があります。

私はナッカキッズ　対話型鑑賞プログラム「おしゃべりアート時間＋キミならどうつくる？」に撮影した私の子どもが写っている写真・動画を上記の目的と方法で使用されることを

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