保険金請求連絡

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ご契約者様

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性別

生年月日
西暦 年 月 日　生

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電話番号
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メールアドレス

社員番号/講師コード
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事故の保険種類
※複数選択可

  • 三井住友海上

    保険金請求

    0120-258-189

    24時間・365日受付

    三井住友海上Web受付

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事故概要
病気やケガによる、死亡、
入院手術等に関する保険金（給付金）請求
ヤマハトータル保障、ヤマハグループOB保険、
ヤマハ講師保険、医療保険、がん保険

1、保険金、給付金の種別をおしえてください。

2、保険金、給付金の対象となる方（被保険者）

※その他の場合は下記もご記入ください

被保険者名

生年月日

西暦 年 月 日

3、保険金請求する事項の種類をおしえてください。

4、保険金請求する事項の発生日をおしえてください。
（死亡→死亡日、入院→入院開始日、手術→手術日）

西暦 年 月 日

5、休業の有無をおしえてください。

（会社を休んだ期間）

西暦 年 月 日
から


西暦 年 月 日
まで

6、簡単に状況等をおしえてください。
（事故発生状況、病気の経過など）

事故概要
損害賠償の事故に関して
ヤマハトータル保障、ヤマハグループOB保険、
ヤマハ講師保険

1、保険金請求する事故の発生日をおしえてください。

西暦 年 月 日

2、賠償事故を起こした方のお名前を記載ください。

名前

連絡先　電話番号

3、損害賠償の対象者（相手方）の方をおしえてください。

相手方　名前

連絡先　電話番号

4、事故の状況等をおしえてください。
（発生場所、損害内容、損害程度（円）等がわかる範囲でご入力ください）

事故概要
携行品、ゴルファー保険（用品）に関する保険金請求
ヤマハトータル保障、ヤマハグループOB保険、
ヤマハ講師保険

1、保険金請求する事故の発生日をおしえてください。

西暦 年 月 日

2、事故の状況等をおしえてください。
（発生場所、損害内容、損害程度（円）等がわかる範囲でご入力ください）

事故概要
ホールインワン（アルバトルス）等の事故の請求に関して
ゴルファー保険

1、ホールインワン・アルバトルス等の発生日をおしえてください。

西暦 年 月 日

2、ゴルフ場名を教えてください。

ゴルフ場名

3、簡単に状況等をおしえてください。

備考

【個人情報の利用目的について】
今回ご提供いただいた個人情報は、当社が委託を受けている保険業務および商品およびサービスの提供のために必要な範囲で利用します。
なお当社はその個人情報を、上記の目的に必要な範囲で当社部間において共同利用する、またはお客様の同意を得たうえで委託先などの取引先に提供する場合があります。
ご記入については任意ですが、記入内容に不備がある場合には適切なご案内ができないことがありますのでご注意ください。
※当社の個人情報保護方針については下記ページに掲載されています。
https://www.yamaha-cs.co.jp/hs/privacy.html
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