裁判所共済組合団体扱自動車保険見積依頼

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。
＊は必ずご登録ください。
（ご注意願います。）
・ご不明点については、見積もり作成にあたり、お問い合わせさせていただきます。
・本システムは、「見積もり依頼」であり、ご契約の申込みではございません。

見積り区分 ＊
保険開始希望日 ＊

  • 年
  • 月
  • 日
申込人氏名 ＊

申込人氏名（フリガナ） ＊

申込人住所 ＊
  • 郵便番号
  • -
都道府県
以降の住所
私は裁判所または裁判所共済組合に勤務し、毎月給与の支払いを受けている裁判所共済組合員です。 ＊
所属先・所属支部 ＊

個人番号 ＊ （組合員本人の職員番号の下８桁）

申込人　生年月日 ＊

  • 年
  • 月
  • 日
電話番号 ＊
  • -
  • -
メールアドレス ＊

（確認用）

記名被保険者（主にお車を運転される方）
氏名 申込本人以外の場合はご登録ください。

記名被保険者（主にお車を運転される方）
氏名（フリガナ） 申込本人以外の場合はご登録ください。

記名被保険者（主にお車を運転される方）
生年月日 申込本人以外の場合はご登録ください。

  • 年
  • 月
  • 日
申込人と記名被保険者（主に運転される方）の関係
記名被保険者の免許証の色 ＊
記名被保険者の免許証の有効期限 ＊

  • 年
  • 月
  • 日
使用目的
車両所有者 ＊
車両所有者が契約者と異なる場合
お名前　　　　　　
お名前（フリガナ）
契約者との関係
同居のご親族で、このお車を運転される最もお若い運転者の生年月日 例）記名被保険者以外の配偶者やお子様がお車を運転する場合

  • 年
  • 月
  • 日
車検証 画像データを添付ください

現契約保険証券 画像データを添付ください

現契約保険証券２

現契約保険証券３

現契約保険期間中で保険金支払いのあった事故
本見積依頼システムを利用された経緯について教えてください ＊ ＊今後の団体制度情宣について、参考にさせていただきます。
（複数回答可）
通信欄（ご要望等） 見積もりを作成させていただく上で、お問い合わせさせていただくこともございます。ご希望の連絡手段（電話、メールなど）、連絡可能な時間帯などを入力ください。


以下の【個人情報の取扱いについて】に同意のうえ、送信します。
ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。
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　当社が取得した個人情報につきましては、以下の目的のために必要な範囲で利用します。当社は、ご本人の同意を
得ている場合、法令に基づく場合等を除き、取得した個人情報等を第三者に提供・開示することはいたしません。
（1）当社が行う「損害保険代理店業・生命保険募集事業」（*1）および「グループ会社の業務（*2）」に関連する各種
情報、商品サービスのご提供・ご案内、ご契約の維持・管理、アンケートの実施
（2）当社およびグループ会社の経営管理・財務管理その他これらに付随する業務
（3）当社およびグループ会社に寄せられたお客さまの声、ご要望等に関する当社およびグループ会社間での共有
（4）役員・従業員等の採用・雇用・管理
（5）その他上記業務に関連・付随する業務
　（*1）当社がお取扱いしている保険会社名については当社ホームページhttps://www.smif.co.jpをご覧ください。
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