裁判所共済組合団体扱自動車保険見積依頼

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（ご注意願います。）
・ご不明点については、見積もり作成にあたり、お問い合わせさせていただきます。
・本システムは、「見積もり依頼」であり、ご契約の申込みではございません。

申込人氏名 ＊

申込人氏名（フリガナ） ＊

申込人住所 ＊
  • 郵便番号　 -
都道府県　
以降の住所
私は裁判所または裁判所共済組合に勤務し、毎月給与の支払いを受けている裁判所共済組合員です。 ＊
所属先・所属支部 ＊

個人番号 ＊ （組合員本人の職員番号の下８桁）

申込人　生年月日 ＊

  • 年
  • 月
  • 日
性別 ＊

電話番号 ＊
  • -
  • -
メールアドレス ＊

（確認用）

記名被保険者(主にお車を運転される方)
氏名 申込本人以外の場合はご登録ください。

記名被保険者(主にお車を運転される方)
氏名（フリガナ） 申込本人以外の場合はご登録ください。

記名被保険者(主にお車を運転される方)
生年月日 申込本人以外の場合はご登録ください。

  • 年
  • 月
  • 日
申込人と記名被保険者（主に運転される方）の関係
記名被保険者の免許証の色
使用目的
同居のご親族で、この車を運転される最もお若い運転者の生年月日 例）記名被保険者以外の配偶者やお子様がお車を運転する場合

  • 年
  • 月
  • 日
車検証 画像データを添付ください

現契約保険証券 画像データを添付ください

現契約保険証券２

現契約保険証券３

現契約保険期間中で保険金支払いのあった事故
通信欄（ご要望等） 見積もりを作成させていただく上で、お問い合わせさせていただくこともございます。 　ご希望の連絡手段（電話、メール等）、連絡可能な時間帯などを記載ください。


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