獨協医科大学同窓会
団体医師賠償責任保険
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＜必ずご確認ください＞
（１）当会団体医師賠償責任保険、および団体所得補償保険の取扱代理店および引受保険会社である三井住友海上火災保険株式会社へ提供します。
（２）取扱代理店および三井住友海上火災保険株式会社は、上記データを団体保険契約内容変更等に利用します。
（３）上記（１）（２）に不同意の方は、「備考」にその旨記載し、送信してください。

氏名 ＊ ※改姓の場合は変更前の姓でご入力ください。

メールアドレス ＊

（確認用）

変更する項目にチェックをつけてください。 ＊ お問い合わせのみの方は「お問い合わせ」にチェックをつけてください。

※複数選択可

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新住所
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新電話番号 ※連絡のつきやすい番号をご入力ください。
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改姓後の氏名

勤務先名 ※差し支えなければ所属科までご入力ください。

例）獨協医科大学病院　脳神経内科
勤務先住所 ※ご入力がない場合は勤務先名で検索して登録させていただく場合があります。
  • -


勤務先電話番号 ※ご入力がない場合は勤務先名で検索して登録させていただく場合があります。
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プラン変更 ※変更後のプランをご選択ください。

変更日（西暦） ※ご入力日の翌日以降の日付をご入力ください。

・保険料が追加になる場合
変更日が属する月の翌月5日または27日にご登録の口座からお振替いたします。
・保険料を返戻する場合
1〜2ヶ月後にお振替口座に返戻いたします。 お振替口座以外へ返戻をご希望の場合は、備考欄に銀行名、口座種別、口座番号、口座名義人をご入力ください。
※振替口座をご登録いただいていない場合は、MSK保険センターからお手続きについてメールでご連絡いたしますので、必ずお手続きください。
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備考


以下の「個人情報の取り扱いについて」に同意すると共に、
今後当社から商品・サービスに関する情報などを
メールにて案内することに同意して送信します。
ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。
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ご記入いただいたお客さまの個人情報は、各種保険商品・サービスのご案内・ご提供のために利用します。
また、個人情報のご記入は任意ですが、ご記入されない場合は適切にご案内ができない場合があります。
※当社のプライバシーポリシー（個人情報保護宣言）については当社ホームページに掲載しています。（URL　https://www.mskhoken.com）
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