一般社団法人日本アマチュア無線連盟
アンテナ第三者賠償責任保険制度
加入申込票フォーム

この保険に加入するにあたりJARL NEWS 2024秋号に綴じ込み、または別途送付のパンフレット等により詳細内容を確認し、
保険契約の重要な事項に関する説明書類を受け取るとともに、申込内容が意向に沿ったものであることを確認し、個人情報の取扱に同意のうえ加入を申し込みます。

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

コールサイン をご入力ください

郵便番号 をご入力ください
  • -
記名被保険者住所「カナ」 をご入力ください 丁目、番地、部屋番号も入力をお願いします

記名被保険者住所「漢字」 をご入力ください 丁目、番地、部屋番号も入力をお願いします

記名被保険者氏名「カナ」 をご入力ください

記名被保険者氏名「漢字」 をご入力ください

(1敷地目)タワー等施設の敷地所在地(被保険者住所と異なる場合)「郵便番号・カナ」 をご入力ください アンテナの所在地が記名被保険者住所と同一の場合は入力不要です

(2敷地目)タワー等施設の敷地所在地(被保険者住所と異なる場合)「郵便番号・カナ」 をご入力ください

(3敷地目)タワー等施設の敷地所在地(被保険者住所と異なる場合)「郵便番号・カナ」 をご入力ください

(4敷地目)タワー等施設の敷地所在地(被保険者住所と異なる場合)「郵便番号・カナ」 をご入力ください

振り込んだ保険料をお選びください アンテナ・タワーの基数に関係なく1敷地あたり1,600円×敷地数となります
連続・隣接し所有者が同一の敷地であれば住所表記が異なっていても1敷地とします
6敷地以上の場合にはネットでのお申し込みができませんのでご注意ください

保険料を振り込んだ日、または振込予定日をご入力ください
今回お申込みいただく保険で保険金のお支払い対象となる損害を補償する他の保険契約がありますか

他の保険契約が「あり」の場合には、他の保険契約について以下の項目をご入力ください

@会社名

A保険種類

B保険金額(支払限度額)

C過去3年間における事故件数(事故があった場合)

電話番号 をご入力ください
  • -
  • -
メールアドレス をご入力ください

(確認用)

私は、一般社団法人日本アマチュア無線連盟の会員であり、募集文書・重要事項説明書類について確認するとともに、「個人情報の取扱い」に同意のうえ、加入を申し込みます

回答された事項が事実と相違する場合には、ご契約を解除し、保険金のお支払いができないことがありますので十分にご確認のうえ、ご回答ください。
また、保険料のお振り込みが無い場合は申込は完了いたしませんのでご注意ください。

上記ご入力・ご送信後に下記ゆうちょ銀行口座に保険料をご送金(お振り込み)ください

・ゆうちょ銀行間へのご送金の場合
   口座記号番号 00120-5-294068
・他の金融機関からゆうちょ銀行へのお振り込みの場合
   銀行名  : ゆうちょ銀行
   店名   : 〇一九 店(ゼロイチキュウ店)
   預金種目 : 当座
   口座番号 : 0294068
   口座名義人: シヤ)ニホンアマチユアムセンレンメイ (全角)

振込人名には「コールサイン+加入者氏名」をご記入ください。
振込手数料は加入者様ご負担をお願いします。他の金融機関からゆうちょ銀行へのお振り込みの場合、銀行によって振込手数料が違います。

※専用の保険料取扱票を使用する場合は、インターネットからお申し込み手続きはできませんのでご注意ください。

ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。