獨協医科大学同窓会
団体医師賠償責任保険
新規加入・中途加入受付フォーム

★必ずご確認ください★
  • お申込みいただけるのは、獨協医科大学同窓会の会員の方に限ります。
  • この加入申込フォームは、2024年1月18日、またはそれ以降の日から補償開始を希望される方のためのご案内です。
    それより前に補償開始をご希望される場合には取扱代理店であるMSK保険センターまでお問い合わせください。
  • 保険料払込方法を口座振替とする方のみ、本フォームで申込みが可能です
  • このお申込画面には事実を正確にご入力ください。
    ★印の項目は特に重要な事項であり、ご回答内容が事実と相違する場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので十分にご確認のうえご入力ください。
  • 日本医師会A会員は、日本医師会の医師賠償責任保険に加入されておりますので、この保険に新規加入することはできません。
★ご入力要領★
必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。
必須の項目は必ずご登録ください。
★新規加入をご希望の場合（2024年1月18日の補償開始）★
2024年1月18日補償開始（保険期間1年間）への加入をご希望の場合、加入申込締切は2023年12月15日となります。
★中途加入をご希望の場合（2024年1月19日以降の補償開始）★
2024年1月19日以降の補償開始（満期は2025年1月18日）となる中途加入をご希望の場合は、2023年12月16日から2025年1月17日までお手続きが可能です。
補償開始日は、加入希望日欄に入力した日の午前0時からとなり、2025年1月18日午後4時が保険期間満期となります。
★自動継続の取扱いについて★
前年からご加入されている皆さまについては、加入内容の変更や継続停止のご連絡がない場合、今回の募集においては前年ご加入の内容に応じたセットでの自動継続加入の取扱いとさせていただきます。
なお、自動継続の場合でも獨協医科大学同窓会HP（https://www.dokkyomed.gr.jp/doso-kai/ibaiseki/）より必ずパンフレット内容（重要事項のご説明を含みます。）をご確認ください。
お申込人（記名被保険者）氏名

※医療法人会員がご加入される場合は、医療法人の名称（代表者役職・氏名を含む）を入力してください。

フリガナ

※医療法人がご加入される場合は、医療法人のフリガナ（代表者役職・氏名を含む）を入力してください。

＜ご注意＞医療法人会員がご加入いただく場合、記名被保険者は医療法人となり、法人が負った賠償責任のみが補償の対象となります（代表者個人は被保険者ではありません）。

お申込人（記名被保険者）個人・法人区分

開業医プラン※にお申込の場合のみご回答ください

ご加入手続きをされる方は、申込人本人（法人の場合は代表者、個人事業主の場合は事業主様本人）でしょうか？

※このHPでご案内している「開業医」向けプランは、診療所（患者の収容施設を有しないものまたは19人以下の収容施設を有するものを指します。）を対象としています。病院については別途ご案内しておりますので、MSK保険センターまでご連絡ください。

「いいえ」の場合はご加入手続きをされる方の役職名と氏名をご入力ください。

自宅住所
  • 〒 ー
    住所検索

  • 都道府県

  • 市区町村

  • 番地

  • 建物名

※医療法人の場合は代表者の住所を入力してください。

自宅電話番号
ー ー

※医療法人の場合は代表者の電話番号を入力してください。

携帯電話番号
ー ー

※医療法人の場合は代表者の携帯電話番号を入力してください。

生年月日
西暦 年 月 日

※医療法人の場合は代表者の生年月日を入力してください。

メールアドレス
  • 確認用

※医療法人の場合は代表者のメールアドレスを入力してください。

勤務先名

※医療法人の場合は、対象となる医療施設について入力してください。

※勤務地が複数ある場合には主に診療する勤務地をご記入ください。開業医の先生（個人立）の場合は経営する診療所名をご記入ください。

勤務先住所
  • 〒 ー
    住所検索

  • 都道府県

  • 市区町村

  • 番地

  • 建物名

※医療法人の場合は、対象となる医療施設について入力してください。

※開業医の先生（個人立）の場合は、経営する診療所について入力してください。

勤務先電話番号
ー ー

※医療法人の場合は、対象となる医療施設について入力してください。

※開業医の先生(個人立)の場合は、経営する診療所について入力してください。

お申込みに当たっては、右の募集のご案内資料（重要事項のご説明を含みます。）をPDFでご案内することにつきご同意いただき、内容をご確認ください。

医科診療所・開業医及び医科勤務医のための医師賠償責任保険・医療施設賠償責任保険のご案内

※このご案内資料をダウンロードのうえ、紙またはデータの状態で保存してください。

※このご案内資料につき書面での提供をご希望される場合および参照・保存できない場合には、MSK保険センターまでご連絡ください。

右の募集のご案内資料（「重要事項のご説明」を含みます）をご一読いただきましたらチェックをお願いいたします。

加入申込内容

加入希望日
西暦 年 月 日

※加入希望日は本フォーム入力日の翌日以降をご選択ください。本フォーム入力日以前を選択することはできません。
※加入希望日欄へ入力した日の午前0時から補償を開始します。ただし、保険料払込方法は口座振替のみとなります。
※保険料振替口座は、個人名義口座の場合、インターネット口座設定をご利用ください。インターネット口座設定については本フォーム最下部「確認画面へ」を押下し、確認画面にて「送信」ボタンを押した後に本フォームに登録したメールアドレスへ送信するメールでご案内します。
※法人名義口座の場合は口座振替依頼書を取扱代理店よりお送りしますので、速やかに記入・押印の上、ご返送ください。

確認@
獨協医科大学同窓会の会員である

獨協医科大学同窓会の会員以外の方はお申込みいただけません。

確認A
他の保険契約（※）がありますか？★

※他の保険契約とはこの保険契約の全部又は一部に対して支払責任が同じである保険契約又は共済契約をいいます。
『はい』をご選択いただいた方⇒下欄に契約内容等をご記入ください。

『はい』をご選択いただいた方（他の保険契約がある場合）の回答欄
  • 保険会社名★

  • 保険種類★

  • 保険金額等★

  • 過去３年間における事故★

  • 回数回

備考

個人情報の取扱いについて

【個人情報のお取扱いにつきまして】

ご記入いただいたお客さまの個人情報は、各種保険商品・サービスのご案内・ご提供のために利用します。また、個人情報のご記入は任意ですが、ご記入されない場合は適切にご案内ができない場合があります。※取扱代理店のプライバシーポリシー（個人情報保護宣言）についてはMSK保険センターホームページに掲載しています。（URL：https://www.mskhoken.com）
情報管理総括責任者：総合企画部長
<個人情報の開示等およびお問い合わせ窓口>
ＭＳＫ保険センター株式会社 総合企画部03-3259-7906（平日：9時〜17時）
なお、引受保険会社のプライバシーポリシー（個人情報保護宣言）については三井住友海上ホームページに記載しています。（URL：https://www.ms-ins.com/privacy/）

引き続き保険料振替口座のお手続きがございます。
MSK保険センターから送信される確認メールにお手続きの案内を掲載しておりますので、必ずお手続きください。
お手続きされませんと保険料の振替ができず、始期日に遡ってご加入を取り消す場合がございますのでご注意ください。

確認画面へ
【引受保険会社】
三井住友海上火災保険株式会社
【お問い合わせ先】
MSK保険センター株式会社 本店営業第二部
住所：〒101-8011 東京都千代田区神田駿河台3-11-1 三井住友海上駿河台新館8階
TEL：03-3259-7901（平日：9時〜17時） FAX ：03-3259-7917

B23-100798 　承認年月：2023年11月