全国公益法人協会
シェアコモン200利用登録法人向け
役員賠償責任保険　
見積もり依頼フォーム

「会社役員賠償責任保険告知事項申告書」をご記入の後、以下の項目に入力ください。
ご記入済みの「会社役員賠償責任保険告知事項申告書」本紙はご加入時に郵送いただきますので、それまで保管ください。

引受保険会社：三井住友海上火災保険株式会社
扱者・代理店：三井住友海上エイジェンシー・サービス株式会社

必要事項をご入力の上、「確認画面へ」のボタンを押してください。

1. 事故歴等
ご記入いただいた「会社役員賠償責任保険告知事項申告書」内の「４．事故歴等」の「１〜５」までの回答に「はい」は一つもない。

上記回答が「いいえ」の場合（事故歴等がある場合）は、こちらの見積り依頼フォームはご使用できません。
「告知事項申告書」を三井住友海上エイジェンシー・サービスまでメールにて送付願います。

2. 法人基本情報
全国公益利用法人ＩＤ（半角）※旧会員ＩＤ

全国公益法人協会ポータルサイト「https://portal.koueki.jp/」マイページの基本情報の確認からもご確認いただくことが可能です。

法人種類

法人名
（法人種類は除いて記入ください。例．「一般社団法人」など）

担当部署

担当者名

メールアドレス
確認用

電話番号
ー ー

3. 子法人情報

記名法人の子法人の理事等を被保険者に含める場合は、こちらの見積もり依頼フォームはご使用できません。
三井住友海上エイジェンシー・サービスまでお問い合わせください。

4. 資産の状況
総資産額
百万円

事業年度末
西暦 年 月 末

（財務状況の把握が可能な直近の事業年度末）

売上高
（収支計算書の「収入の部（決算額）」）
百万円

以下の個人情報の取り扱いに同意のうえ、送信します

【お問い合わせ窓口】
三井住友海上火災保険代理店　三井住友海上エイジェンシー・サービス株式会社　企業営業第二部
koueki@msas-info.com
03-3525-7988
確認画面へ
【個人情報の取扱いについて】
ご記入いただいたお客さまの個人情報は、各種保険商品・サービスのご案内・ご提供のために利用します。
個人情報の取扱いに関する詳細は、以下のホームページをご参照ください。
三井住友海上エイジェンシー・サービス株式会社　https://www.msi-agency.jp/company/privacy/