一般社団法人日本アマチュア無線連盟
アンテナ第三者賠償責任保険制度
加入申込票フォーム

コールサイン＊

加入者氏名「カナ」＊

加入者氏名「漢字」＊

加入者住所
郵便番号＊

• -

加入者住所
都道府県市区町村町域＊

東京都千代田区神田駿河台

加入者住所
都道府県市区町村町域以降＊ 丁目、番地、建物名、部屋番号をカナ入力ください

１−２−３ハウスオチャノミズ４０５

タワー等施設の敷地所在地は加入者住所と同じですか？ * 2敷地以上ご契約いただく場合は、「異なる」をお選びいただき、下記に加入者住所以外の敷地をご入力ください

• 同じ
• 異なる

タワー等施設の敷地所在地が加入者住所と異なる場合または追加したい場合は、敷地入力欄の（１敷地目）から（４敷地目）にご入力ください

（１敷地目）
タワー等施設の敷地所在地
郵便番号＊

• -

（１敷地目）
タワー等施設の敷地所在地
都道府県市区町村町域＊

東京都千代田区神田駿河台

（１敷地目）
タワー等施設の敷地所在地
都道府県市区町村町域以降＊ 丁目、番地、建物名、部屋番号をカナ入力ください

１−２−３ハウスオチャノミズ４０５

（２敷地目）
タワー等施設の敷地所在地
郵便番号

• -

（２敷地目）
タワー等施設の敷地所在地
都道府県市区町村町域

東京都千代田区神田駿河台

（２敷地目）
タワー等施設の敷地所在地
都道府県市区町村町域以降 丁目、番地、建物名、部屋番号をカナ入力ください

１−２−３ハウスオチャノミズ４０５

（３敷地目）
タワー等施設の敷地所在地
郵便番号

• -

（３敷地目）
タワー等施設の敷地所在地
都道府県市区町村町域

東京都千代田区神田駿河台

（３敷地目）
タワー等施設の敷地所在地
都道府県市区町村町域以降 丁目、番地、建物名、部屋番号をカナ入力ください

１−２−３ハウスオチャノミズ４０５

（４敷地目）
タワー等施設の敷地所在地
郵便番号

• -

（４敷地目）
タワー等施設の敷地所在地
都道府県市区町村町域

東京都千代田区神田駿河台

（４敷地目）
タワー等施設の敷地所在地
都道府県市区町村町域以降 丁目、番地、建物名、部屋番号をカナ入力ください

１−２−３ハウスオチャノミズ４０５

お振り込みいただいた保険料 ＊ アンテナ・タワーの基数に関係なく1敷地あたり1,800円×敷地数となります 連続・隣接し所有者が同一の敷地であれば住所表記が異なっていても1敷地とします

----- 選択してください ----- 1敷地の場合1800円 2敷地の場合3600円 3敷地の場合5400円 4敷地の場合7200円 5敷地の場合9000円

保険料をお振込みいただいた日
または振込予定日＊

• 月
• 日

今回お申込みいただく保険で保険金のお支払い対象となる損害(アンテナ賠償責任保険と同様の損害)を補償する他の保険契約がありますか＊

• あり
• なし

他の保険契約が「あり」の場合には、他の保険契約について以下の項目�@から�Cをご入力ください

�@会社名

�A保険種類

�B保険金額(支払限度額)

�C過去３年間における事故件数(事故があった場合)

電話番号＊

• -
• -

メールアドレス＊

（確認用）

私は、一般社団法人日本アマチュア無線連盟の会員であり、募集文書・重要事項説明書類について確認するとともに、「個人情報の取扱い」に同意のうえ、加入を申し込みます＊

• はい

回答された事項が事実と相違する場合には、ご契約を解除し、保険金のお支払いができないことがありますので十分にご確認のうえ、ご回答ください。
また、保険料のお振り込みが無い場合は申込は完了いたしませんのでご注意ください。

振込人名には「コールサイン＋加入者氏名」をご記入ください。

上記ご入力・ご送信後に下記ゆうちょ銀行口座に保険料をご送金（お振り込み）ください。

・ゆうちょ銀行間へのご送金の場合
　　　口座記号番号　00170-4-515866
・他の金融機関からゆうちょ銀行へのお振り込みの場合
　　　銀行名　　：　ゆうちょ銀行
　　　店名　　　：　〇一九　店（ｾﾞﾛｲﾁｷｭｳ店）
　　　預金種目　：　当座
　　　口座番号　：　0515866
　　　口座名義人：　シヤ）ニホンアマチユアムセンレンメイ　(全角)

振込手数料は加入者様ご負担をお願いします。他の金融機関からゆうちょ銀行へのお振り込みの場合、銀行によって振込手数料が違います。

※専用の保険料取扱票を使用してお手続きをされる場合には、インターネットからのお申し込み手続きは不要です。どちらか一方のみでお手続きをお願いいたします。