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児童養護施設損害保険制度
加入申込フォーム

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１．法人・施設名、ご担当者さまについて

複数施設をまとめてご加入ですか？

複数施設をまとめて申込される場合

  • 以下のフォームには運営主体である法人等を記載ください。

  • 複数施設加入法人用の名簿の提出が必要です。ご記入のうえ、以下からアップロードをお願いします。

添付されていません

法人・施設名

法人・施設名（フリガナ）

TEL

FAX

代表者名

代表者名（フリガナ）

法人施設住所
法人施設住所（フリガナ）

担当者名（漢字）

担当者名（フリガナ）

メールアドレス

※英数小文字

メールアドレス（確認用）

※英数小文字

お手続きされる方の役職

お手続きされる方の氏名

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２．入所児童月別在籍状況について

以下の対象期間の入所児童数の内訳を入力ください。

対象期間：2024年4月1日〜2025年3月31日

  • ※ 年間平均入所児童数の算出は小数点以下四捨五入により整数で記載。
  • ※ 新設施設の場合は、直近の月別在籍者平均となります。詳細は三井住友海上エイジェンシー・サービスまでお問合せください。
学校教育法上の学校在学児童数（含む特別支援学校） 左記以外の児童
児童養護施設・乳児院 小規模グループケア（本園ユニットケア・分園型）・
地域小規模児童養護施設（グループホーム）、ファミリーホーム
幼稚園 小学校 中学校 ◆ 高等学校 ◆ 幼稚園 小学校 中学校 ◆ 高等学校 ◆ 未就園児童
(保育園児等)		 専門学校等 ◆ 短期入所の
中学生以上 ◆
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入所児童２４時間傷害補償A保険料
(始期時点の保険料が自動計算されます)
入所児童数×280円×12か月		 入所児童
個人賠償保険料
小規模グループケア（本園ユニットケア・分園型）・地域小規模児童養護施設（グループホーム）、ファミリーホーム @の幼稚園〜
高等学校生以外		 (始期時点の保険料が自動計算されます)
中学生以上の入所児童数(◆印の合計)×150円
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入所児童数
2024年4月1日 0
2024年5月1日 0
2024年6月1日 0
2024年7月1日 0
2024年8月1日 0
2024年9月1日 0
2024年10月1日 0
2024年11月1日 0
2024年12月1日 0
2025年1月1日 0
2025年2月1日 0
2025年3月1日 0
12ヶ月合計 0
年間平均入所児童数 0
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3．補償内容について

主契約セット

入所児童24時間補償 ※12から選択ください。 人数 保険料単価 加入口数 保険料
1 「児童養護施設・乳児院」の幼稚園・小学校・中学校・高等学校生 中学以下児童数 ※1 0 1,380 0
高校児童数 ※1 0 1,628 0
2
※2		 「小規模グループケア（本園ユニットケア・分園型）・地域小規模児童養護施設（グループホーム）、ファミリーホーム」の入所児童 児童数 ※3 0 280 0
1の幼稚園〜高等学校生以外 児童数（幼稚園〜高等学校生以外） ※3 0 280 0
施設賠償 定員
※4		 人数 コース エレベーター台数 保険料
0
個人賠償
※名簿の写が必要です。		 中学以上児童数
※5		 人数 保険料単価 保険料
0 150 0
主契約保険料 0

下記補償のお申込みには、書類の提出が必要です

こちらからアップロードしてください。

  • 2にご加入の場合、入所児童24h傷害（2）の名簿の提出が必要です。

    添付されていません

  • 個人賠償にご加入の場合、名簿の提出が必要です。

    添付されていません

  • ※1児童数は協会に対して報告している把握可能な最近の会計年度（1年間）の年間平均入所児童数（新設施設は把握可能な直近平均入所児童数）
  • ※2「入所児童24間傷害補償（2）の名簿」の人数
  • ※3入所児童24間傷害補償（2）の名簿人数（提出要）
  • ※4施設の正式定員数（暫定ではありません。）
  • ※5「入所児童月別在籍状況報告」で算出した人数

任意契約

職員向け災害見舞金補償 施設職員
（パート・アルバイト含む）		 人数 ※6 保険料単価 加入口数 保険料
870 0
把握可能な最近の労働保険年度の終期 西暦年月日
短期入所等児童向傷害補償 短期入所児童数
※7		 人数 保険料単価 加入口数 保険料
2,130 0
ボランティア・実習生向傷害補償 最高稼動人数
※8		 人数 保険料単価 加入口数 保険料
2,060 0
任意契約保険料 0
  • ※6現在把握可能な最近の労働保険年度の平均被用者数
  • ※7短期入所児童の名簿人数（名簿備付要・提出不要）
  • ※8「1日に最大何名がボランティアおよび実習生として従事するか」の見込人数（名簿備付要・提出不要）
合計保険料 0
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４．他の保険契約等

この保険契約で保険金のお支払対象となる損害を補償する他の保険契約等がありますか？

ありの場合、以下にご回答ください。

保険会社

保険種類

保険金額・支払限度額
円

過去3年間における事故
  • 回数回

加入申込の意思確認について

公益財団法人児童育成協会の会員であり、別途送付の「パンフレット・重要事項説明書を受け取り、内容を確認しました。また、加入内容が意向にそったものであることを確認しましたので、加入を申し込みます。なお、払込期日までに保険料の払い込みがなかった場合、保険金をお支払できない場合があることを確認しました。

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