わかやまGoToEatキャンペーン　加盟飲食店募集フォーム

わかやま Go To Eat キャンペーン加盟飲食店誓約書 [必須]

• 同意します

参加資格について
(1) 日本標準産業分類「76飲食店」に分類されている飲食店です。
(2) 食品衛生法第52条第1項の許可を得ている飲食店であり、その場で飲食させる事業所です。
(3) 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第2条第4項に規定される「接待飲食等営業」及び同条第11項に規定される「特定遊興飲食店営業」の許可を得た営業を行っていません。
(4) 風営法の許可を有しているものの、臨時に外から呼んできた者のみに接待させる営業を行っている店であり、かつ、Go To Eatキャンペーンに参加している間は、食事券の利用者又はポイントの付与対象者・利用者かどうかに関わらず、利用客に対して接待飲食等営業を行わず、その旨を店頭に掲示します。

行政への協力
(1) Go To Eatキャンペーン期間中に、新型インフルエンザ等対策特別措置法(平成24年法律第31号)第24条第９項に基づく協力の要請があった場合には、それに従います。また、同法に基づく要請でないものであっても、営業時間の短縮等、国又は地方公共団体からの要請があった場合には、それに従います。
(2) Go To Eatキャンペーン期間中に、当店の従業員から新型コロナウイルスの感染者が発生したことを把握した場合には、速やかに保健所に報告します。
(3) 農林水産省が事前通告なしに行う訪問調査に協力します。
(4) 登録の際に提供した情報及びわかやまGo To Eatキャンペーンの対象店舗となった場合はその旨をGo Toトラベル事務局に提供することに同意します。

新型コロナウイルス感染症対策に関する事項
(1) 「新型コロナウイルス感染症対策の基本的対処方針(改正)に基づく外食業の事業継続のためのガイドライン」に基づき、新型コロナウイルス感染症の感染予防対策に取り組みます。
(2) (1)の取り組みについて、店頭で掲示します。
(3) 消費者啓発ポスター「外食をするときのお願い」を来店する消費者に向けて周知します。
(4)上記に合わせ、農林水産省HP内「GoToEatに参加する飲食店が守るべき感染症対策」に記載している感染症対策に取り組みます。
(5)和歌山県で推奨している感染拡大予防ガイドラインを遵守しています（又は実施する予定がある）。

不正に関する事項
(1) 加盟飲食店の要件の偽装、実態のない店舗ではありません。
(2) 食事券の自己取引、架空取引、虚偽報告は行いません。
(3) 食事券の再販、再流通を致しません。
(4) 食事券の偽造・悪用・濫用は致しません。

反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する事項
(1) 法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）ではありません。
(2) 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に 損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしていません。
(3) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、又は関与していません。
(4) 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしていません。
(5) 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していません。

参加登録の取消
ガイドラインの遵守に係る不備について、農林水産省、所在する地方公共団体又はわかやまGo To Eatキャンペーン事務局の指摘に適切に対応しない場合や本誓約書の誓約内容に違反や虚偽があった場合、わかやまGo To Eatキャンペーン事務局により参加登録が取り消されることに同意します。

食事券取扱マニュアル [必須]

• 遵守します

食事券取扱マニュアルはこちらをご覧ください。

個人情報の取り扱いについて
[必須]

• 同意します

わかやまGoToEatキャンペーン事務局(以下「事務局」)は、「個人情報の保護に関する法律」及び「個人情報保護方針」に基づき、個人情報を以下のようにお取扱し、保護に努めております。

事務局が取得する個人情報と利用目的について
事務局が取得する個人情報と利用目的について 事務局が取得した個人情報は、以下の目的の範囲内で利用いたします。なお、利用目的の範囲に変更が生じた際は、事務局が直接取得をした場合はご本人に利用目的を通知または明示し同意をいただいたうえで、間接的に取得した場合は利用目的を公表したうえで、利用いたします。
(１) 加盟飲食店から取得した個人情報の利用目的
・わかやまGoToEatキャンペーンにおける加盟飲食店への適切な対応を行い、円滑な事業運営管理を履行するため
・わかやまGoToEatキャンペーンにおけるインターネットによる加盟飲食店登録業務のため
・わかやまGoToEatキャンペーンにおける加盟飲食店への情報提供と情報管理のため
・わかやまGoToEatキャンペーンにおける必要物資の配送作業のため
・わかやまGoToEatキャンペーンにおける食事券の管理、精算、それに付随する業務のため
・わかやまGoToEatキャンペーンにおける情報の集計、分析、調査等のため
・わかやまGoToEatキャンペーンにおける関係省庁への報告等を行うため

委託について
事務局が取り扱う個人情報について、利用目的のために必要な範囲内において事務局が十分な個人情報の保護水準を満たしていると認める委託先に対し、利用目的達成のために必要な範囲内で個人情報の取り扱いの全部または一部を委託する場合があります。この場合、委託先と個人情報を保護するために必要な契約を締結のうえ、当該委託先の業務について監督いたします。

第三者提供について
保有する個人情報を第三者に提供する場合、ご本人の同意を得たうえで提供いたします。ただし、次のいずれかに該当する場合には、ご本人の同意なく第三者に提供することがあります。
・法令に基づく場合
・人の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難なとき
・公衆衛生の向上または児童の健全な育成推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき
・国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けたものが法令の定める事務を定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼす恐れがあるとき"

個人情報取扱事業者の名称、所在地および個人情報保護管理者について
・名称：わかやまGoToEatキャンペーン事務局　個人情報相談窓口
・住所：和歌山県和歌山市本町1丁目４３
・個人情報保護管理者：平田　圭一
・電話：０７３−４３２−１２６１

個人情報の開示等に関する請求について
(1) 事務局が保有する個人情報のご本人様は、当事務局に対して個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加または削除、利用の停止、消去および第三者への提供の停止（以下、「開示等」と言います）を求めることができます。ただし、ご請求の内容によっては開示等に応じられない場合がございます。その場合には、その理由を付して回答いたします。
(2)開示等に関する詳細は、以下の個人情報相談窓口へお問い合わせください。

個人情報相談受付窓口
事務局の保有する個人情報に関するお問い合わせ、苦情、開示等の請求は以下の相談窓口で承ります。
・名称：わかやまGoToEatキャンペーン事務局　個人情報相談窓口
・住所：和歌山県和歌山市本町1丁目４３
・電話：０７３−４３２−１２６１

個人情報の提供の任意性
事務局への個人情報の提供は任意ですが、ご提供いただけない場合は、本飲食業産業消費喚起事業（わかやまGoToEatキャンペーン）をご利用できません。あらかじめご了承ください。

個人情報が漏洩した場合
万一、事務局の個人情報の流出等問題が発生した場合には、直ちに該当者にご連絡をいたします。安全の確保を図り、必要に応じて当事務局のシステムを一時停止する、あるいは速やかにホームページ等で事実関係を公表させていただきます。

店舗情報　※チェーン店の場合も店舗ごと申請してください。

店舗名 [必須]

※利用者向けの加盟飲食店情報webサイトに記載されます。正確にご記入ください。
※入力文字数上限は32文字目安になります。これ以上になる場合は備考欄にご記入ください。

店舗名カナ

※全角カタカナにて入力ください。
※入力文字数上限は32文字目安になります。これ以上になる場合は備考欄にご記入ください。

店舗代表者氏名 [必須]

店舗電話番号 [必須]

※半角ハイフンを入れてご入力ください。例）0570-032-789

店舗FAX番号

※半角ハイフンを入れてご入力ください。例）073-403-2389

店舗webサイトURL

※「http://」（または「https://」）で始まる完全なドメイン名が含まれるURL を正確にご記入ください。 

食品営業許可番号 [必須]

号
例)◎◎▲保第１２ー３４５号

食品営業許可証有効期限（年） [必須]

----- 選択してください ----- 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 年

食品営業許可証有効期限（月日） [必須]

• 月
• 日

郵便番号 [必須]

• -

※加盟飲食店向け郵送物の送付先になります。

住所（都道府県名） [必須]

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

住所（市区町村名） [必須]

例）和歌山市本町

住所（番地・号） [必須]

※半角数字及び半角ハイフン-のみご入力ください。
例）1-43

住所（ビル名・建物名・号室）

例）和歌山京橋ビル2階

ジャンル [必須]

----- 選択してください ----- 居酒屋・創作料理 焼鳥・串揚げ ダイニングバー・バル 和食・寿司・天ぷら 鉄板・ステーキ 洋食 イタリアン フレンチ 中華・台湾 ラーメン・つけ麺 焼肉・ホルモン 韓国料理 アジア・エスニック 各国料理 お好み焼き・もんじゃ カフェ・スイーツ 丼もの 沖縄料理 ファミリーレストラン ファーストフード 定食屋 うどん・そば その他グルメ

運営会社情報

運営会社名 [必須]

※入力文字数上限は32文字目安になります。これ以上になる場合は備考欄にご記入ください。
※店舗と運営会社が同一（個人経営）の場合、運営会社情報部分は店舗情報を再度入力ください。

運営会社代表者名 [必須]

運営会社担当者名 [必須]

運営会社メールアドレス [必須]

（確認用）

※なるべくパソコンのメールアドレスをご記入ください。
※わかやまGoToEatキャンペーンgotoeat-wakayama@bewith.netからのメールを受け取れるように設定してください。

運営会社電話番号 [必須]

※半角ハイフンを入れてご入力ください。例）0570-032-789

運営会社FAX番号

※半角ハイフンを入れてご入力ください。例）073-403-2389

振込先情報

金融機関コード [必須]

※半角数字4桁で入力ください。金融機関コードの検索はこちらをご参照下さい。ゆうちょ銀行の方はこちらをご参照ください。

金融機関名 [必須]

支店コード [必須]

※半角数字3桁で入力ください。

支店名 [必須]

口座種別 [必須]

• 普通口座
• 当座口座

口座番号 [必須]

※半角7桁でご記入下さい。

口座名義人名（漢字） [必須]

※入力文字数上限は32文字目安になります。これ以上になる場合は備考欄にご記入ください。

口座名義人名（カナ） [必須]

※全角カタカナにて入力ください。
※入力文字数上限は32文字目安になります。これ以上になる場合は備考欄にご記入ください。

添付書類 [必須] ・通帳コピー
※通帳の写し（通帳を開いた1・2ページ目）をスキャン又は撮影してください。
※電子通帳などで、紙媒体の通帳がない場合は、電子通帳等の画面等の画像を提出してください。
※同様に当座口座で紙媒体の通帳がない場合も、 電子通帳等の画像を提出してください。
※各データの保存形式はPDF・JPG・PNGでお願いします。
※上限２MBまで

備考