Go To Eatキャンペーン福岡 加盟店登録申込フォーム

※1.お手元に振込先となる金融機関の通帳、「飲食店営業」又は「喫茶店営業」の営業許可書類、福岡県感染防止宣言ステッカー申請番号の3点をご準備ください。
※2.本申請のご入力から送信まで、おおよそ10〜15分で完了します。
※3.設問に指定がない場合は、半角・全角のどちらでもご入力いただけます。

1.誓約事項について [必須]
■宣誓事項
(1)申請内容が虚偽でないこと
(2)事務局及び農林水産省からの関係書類の提出指導、事情聴取等の調査に応じること
(3)不正受給(食事券や書類の偽造及び架空の売上計上など)が判明した場合には、交付の取り消し並びにすでに支払い済みの交付金の返還に応じること

2.登録資格について [必須]
(1)当店は、日本標準産業分類(平成25年10月改訂)の中分類「76 飲食店」に分類される飲食店(主として客の求めに応じ調理した飲食料品をその場で飲食させる飲食店)であり、かつ、食品衛生法(昭和22年法律第233号)第52条第1項に基づく「飲食店営業」又は「喫茶店営業」の許可を得ています。
(2)次のいずれかに該当します。
・当店は、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律(以下「風営法」という。昭和23年法律第122号)第2条第4項に規定される「接待飲食等営業」及び同条第11項に規定される「特定遊興飲食店営業」の許可を得た営業を行っていません。
・当店は、風営法の許可を有しているものの、臨時に外から呼んできた者のみに接待させる営業を行っている店であり、かつ、Go To Eatキャンペーンに参加している間は、食事券の利用者又はポイントの付与対象者・利用者かどうかに関わらず、利用客に対して接待飲食等営業を行わず、その旨を店頭に掲示します。
(3)当店は、福岡県の「感染防止宣言ステッカー」を掲示します。

3.参加飲食店同意書について [必須]
「Go To Eatキャンペーン参加飲食店同意書」については、こちらのリンク先をご確認ください。
4.個人情報の取り扱いについて [必須]
入力いただく個人情報は、事務局との連絡及び本事業に係る行政サービスの提供のために利用させて頂きます。 また、申請いただいた手続きに必要な範囲内で、業務委託会社に対し個人情報を提供致します。

「プライバシーポリシー全文はこちら」をご覧ください。

5.暴力団排除条例について [必須]
私(法人の場合は商号)は、福岡県暴力団排除条例(平成21年福岡県条例第59号)第2条第2号に規定する暴力団員に該当しないことを誓約します。

【申請者情報】

6.申請者情報:事業者名(法人名)

※個人事業主の場合は記載不要です。
※スペース等を入力せず左詰めで入力ください。
例)株式会社福岡産業

7.申請者情報:担当者姓 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めで入力ください。
例)福岡

8.申請者情報:担当者名 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めで入力ください。
例)太郎

9.申請者情報:担当者電話番号 [必須]
  • -
  • -
※スペース等を入力せず左詰めで入力ください。
10.申請者情報:メールアドレス [必須] (受付完了メールと登録可否連絡メールはこちらに届きます)

(確認用)

※なるべくパソコンのメールアドレスをご記入ください。
※スペース等を入力せず左詰めで入力ください。
※Go To Eatキャンペーン福岡事務局 gotoeat-fukuoka@mail.jtb.comからのメールを受け取れるように設定してください。

【店舗情報】

11.店舗情報:店舗名 [必須]

Go To Eatキャンペーン福岡公式ホームページの加盟店舗一覧に掲載されます。
※スペース等を入力せず左詰めで入力ください。
例)レストラン福岡

12.店舗情報:店舗名カナ [必須]

※スペース等を入力せず左詰めで入力ください。
例)レストランフクオカ

13.店舗情報ジャンル [必須]
14.店舗住所:郵便番号 [必須] 郵便番号検索URLはこちら
  • -
※半角数字にて入力ください。
※スペース等を入力せず左詰めで入力ください。

15.店舗住所:都道府県 [必須]

例)福岡県
16.店舗住所:市区町村 [必須]

例)福岡市博多区
17.店舗住所:町域、番地 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めで入力ください。
例)福岡町1丁目1番地

18.店舗住所:建物名

※スペース等を入力せず左詰めで入力ください。
例)福岡ビル2階

19.店舗情報:電話番号 [必須]
  • -
  • -
※スペース等を入力せず左詰めで入力ください。
20.店舗ホームページアドレス

※スペース等を入力せず左詰めで入力ください。
21.店舗情報:担当者姓 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めで入力ください。
例)福岡

22.店舗情報:担当者名 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めで入力ください。
例)太郎

23.店舗情報:担当者電話番号 [必須]
  • -
  • -
※スペース等を入力せず左詰めで入力ください(携帯電話番号推奨)。
24.店舗情報:メールアドレス [必須]

(確認用)

※なるべくパソコンのメールアドレスをご記入ください。
※スペース等を入力せず左詰めで入力ください。
※Go To Eatキャンペーン福岡事務局 gotoeat-fukuoka@mail.jtb.comからのメールを受け取れるように設定してください。

25.福岡県感染防止宣言ステッカー申請番号 [必須]

※スペース等を入力せず左詰めで入力ください。
例)AbCdEfG-012345

【振込先情報】

26.金融機関コード [必須] ※金融機関コードはこちら

※半角数字4桁で入力ください。
※4桁未満の場合は最初に0をつけて4桁で入力してください。
(例えば、金融機関コードが「123」の場合、「0123」と入力ください。)
例)福岡銀行は0177、西日本シティ銀行は0190、ゆうちょ銀行は9900

27.金融機関名 [必須]

※選択肢にない場合は、「その他」を選択し、下記に入力してください。
28.その他金融機関

※全角で入力ください。
29.金融機関支店コード(ゆうちょ銀行の場合は店番) [必須]

※半角数字3桁で入力ください。
※3桁未満の場合、最初に0をつけて3桁で入力ください。
(例えば、金融機関支店コードが「12」の場合、「012」と入力ください。)

30.金融機関支店名(ゆうちょ銀行の場合は店名) [必須]

※全角で入力ください。
例)福岡支店

31.口座種目(普通・当座) [必須]
32.口座番号(数字最大7桁) [必須]

※半角数字で入力ください。
33.口座名義 [必須]

※全角で入力ください。
例)株式会社福岡産業、福岡 太郎 など

34.口座名義(カナ)  [必須]

※全角カナで入力ください。
※必ず通帳見開き1・2ページ目に記載の名義の通り(スペース有無も含めて)に入力ください。

【添付書類】
※誤って間違ったデータを添付した場合は、もう一度「ファイルを選択」をクリックして、再添付してください。

添付資料1:「飲食店営業」又は「喫茶店営業」の営業許可書類 [必須] ※有効期間内のものを添付ください。
※10MB以内のデータで添付ください。

添付資料2:振込先通帳(表紙を開いた見開き1・2ページ) [必須] ※必ず通帳見開き1・2ページ目のデータを添付ください。
※10MB以内のデータで添付ください。

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。