Go To Eatキャンペーンあおもり 取扱店募集フォーム

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※1施設あたり、1回の登録となります。

Go To Eatキャンペーンあおもり取扱店同意書 [必須]
【営業形態】
□ 当店は、日本標準産業分類(平成25年10月改訂)の中分類「76 飲食店」に分類される飲食店(主として客の求めに応じ調理した飲食料品をその場で飲食させる飲食店)であり、かつ、食品衛生法(昭和22年法律第233号)第52条第1項に基づく「飲食店営業」又は「喫茶店営業」の許可を得ています。
◆次のいずれかに該当します。
□ 当店は、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律(以下「風営法」という。昭和23年法律第122号)第2条第4項に規定される「接待飲食等営業」及び同条第11項に規定される「特定遊興飲食店営業」の許可を得た営業を行っていません。
□ 当店は、風営法の許可を有しているものの、臨時に外から呼んできた者のみに接待させる営業を行っている店であり、かつ、Go To Eatキャンペーンに参加している間は、食事券の利用者又はポイントの付与対象者・利用者かどうかに関わらず、利用客に対して接待飲食等営業を行わず、その旨を店頭に掲示します。

【行政への協力】
□ 当店は、Go To Eatキャンペーン期間中に、新型インフルエンザ等対策特別措置法(平成24年法律第31号)第24条第9項に基づく協力の要請があった場合には、それに従います。また、同法に基づく要請でないものであっても、営業時間の短縮等、国又は地方公共団体からの要請があった場合には、それに従います。
□ 当店は、Go To Eatキャンペーン期間中に、当店の従業員から新型コロナウイルスの感染者が発生したことを把握した場合には、速やかに保健所に報告します。
□ 当店は、農林水産省が事前通告なしに行う訪問調査に協力します。
□ 登録の際に提供した情報及びGo To Eatの対象店舗となった場合はその旨をGo Toトラベル事務局に提供することに同意します。

【ガイドラインに基づく取組等】
□ 当店は、「外食業の事業継続のためのガイドライン」(令和2年5月14日、一般社団法人日本フードサービス協会、一般社団法人全国生活衛生同業組合中央会)に基づき、新型コロナウイルス感染症予防の取組を実施します。
□ 当店は、「換気」、「声量」、「三密」に配慮しクラスターの発生を防ぐために、以下の内容を含む感染症予防の取組を実施するとともに、その取組内容を店頭に掲示します。
• 店舗入口や手洗い場所における手指消毒用の消毒液の用意。
• 店内における適切な換気設備の設置と徹底した換気の実施(窓・ドアの定期的な開放、常時換気扇の使用等)。
• 他グループの客同士ができるだけ2m(最低1m)以上空くように間隔を空けてテーブル・座席を配置するか、テーブル間をパーティション(アクリル板又はそれに準ずるもの。以下同じ。)で区切る。カウンター席は、他グループの客同士が密着しないよう適度なスペースを空ける。
※飛沫感染を防ぐ観点からは、背中合わせの座席について、最低1m以上の間隔を空けて配置することまで求めるものではない。また、同様に、カウンター席については、パーティションで区切る対応も効果的である。
• 一つのテーブルで他グループと相席する場合には、真正面の配置を避けるか、テーブル上をパーティションで区切る。
□ 当店は、カラオケ設備を有している場合であっても、食事券の利用者又はポイントの付与対象者・利用者かどうかに関わらず、利用客に当該設備を使用させません。
□ 当店は、利用者に対して、以下の事項を周知します。
• 発熱や咳など異常が認められる場合は来店しないこと。
• できる限り混雑する時間帯を避けること。
• 大人数での会食や飲み会を避けること。
• デリバリーやテイクアウトを活用すること。
• 店が席の配置や食事の提供方法を制限することに協力すること。
• 食事の前に手洗い・消毒をすること。
• 咳エチケットを守ること。会話の声は控えめにし、大声に繋がりやすい大量の飲酒を避けること。
• 食事中以外はマスクを着用すること。
• 新型コロナウイルス接触確認アプリ(COCOA)を利用すること。
※取組内容の店頭掲示や利用者に対する周知のために必要なポスター等については、農林水産省から提供します。

【参加登録の取消】
□ 当店は、ガイドラインの遵守に係る不備について、農林水産省、所在する地方公共団体又はGoToEatキャンペーン青森県事務局の指摘に適切に対応しない場合や本誓約書の誓約内容に違反や虚偽があった場合、GoToEatキャンペーン青森県事務局により参加登録が取り消されることに同意します。
私は上記内容を宣言の上、Go To Eatキャンペーンに参加いたします。

誓約事項及び個人情報の取り扱いについて [必須]
1. 新型コロナウイルス感染拡大防止対策に努め、国または地方公共団体からの要請に従います。
2. 食事券取扱マニュアルの遵守及び食事券の偽造・悪用・濫用はしないほか、食事、サービス等の提供なく食事券の換金を行いません。
3. 回収した食事券を紛失・毀損した場合、全て自己責任とし、換金対象外となることに同意します。
4. 食事券の使用に際して、消費者からの苦情や紛争が生じ、店舗側の責に帰すると認められた場合、自ら解決に努めます。
5. 食事券の取り扱いに関して「事務局」から改善要請等があった場合にはそれに従います。
6. 店舗名・所在地・電話番号・業種・取扱品目等を公表(事務局ホームページやSNS等への掲載)する場合には、これらについて同意します。
7. 登録する店舗は、「風俗営業法第2条第4項に規定される接待飲食店営業者」「特定の宗教・政治団体と関わる場合や業務の内容が公序良俗に反する営業を営む事業者」「役員等が暴力団、暴力団員又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者に該当する事業者」ではありません。
8. 申請等における提出書類の記入事項及び添付書類等の関係書類において、一切虚偽がありません。虚偽が判明した場合は、取扱店の取消を受けることがあることを理解し、決定に従います。
9. Go To Eatの対象店舗となった場合、登録の際に提供した個人情報を含む情報をGoToトラベル事務局と共有することに同意します。

【個人情報の取り扱いについて】
GoToEatキャンペーン青森県事務局(以下「事務局」)は、「個人情報の保護に関する法律」及び「個人情報保護方針」に基づき、個人情報を以下のようにお取扱し保護に努めております。
◇事務局が取得する個人情報と利用目的について
事務局が取得する個人情報と利用目的について 事務局が取得した個人情報は、以下の目的の範囲内で利用いたします。なお、利用目的の範囲に変更が生じた際は、事務局が直接取得をした場合はご本人に利用目的を通知または明示し同意をいただいたうえで、間接的に取得した場合は利用目的を公表したうえで利用いたします。
(1) 加盟店から取得した個人情報の利用目的
・GoToEatキャンペーンあおもりにおける加盟店への適切な対応を行い、円滑な事業運営管理を履行するため
・GoToEatキャンペーンあおもりにおけるインターネットによる加盟店登録業務のため
・GoToEatキャンペーンあおもりにおける登録加盟店への情報提供と情報管理のため
・GoToEatキャンペーンあおもりにおける必要物資の配送作業のため
・GoToEatキャンペーンあおもりにおける食事券の管理、精算、それに付随する業務のため
・GoToEatキャンペーンあおもりにおける情報の集計、分析、調査等のため
・GoToEatキャンペーンあおもりにおける関係省庁への報告等を行うため
・GoToトラベルキャンペーンにおける加盟店登録業務のため
◇委託について
事務局が取り扱う個人情報について、利用目的のために必要な範囲内において事務局が十分な個人情報の保護水準を満たしていると認める委託先に対し、利用目的達成のために必要な範囲内で個人情報の取り扱いの全部または一部を委託する場合があります。この場合、委託先と個人情報を保護するために必要な契約を締結のうえ、当該委託先の業務について監督いたします。
◇第三者提供について
保有する個人情報を第三者に提供する場合、ご本人の同意を得たうえで提供いたします。ただし、次のいずれかに該当する場合には、ご本人の同意なく第三者に提供することがあります。
・法令に基づく場合 ・人の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難なとき
・公衆衛生の向上または児童の健全な育成推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき
・国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けたものが法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼす恐れがあるとき
◇個人情報取扱事業者の名称、所在地および個人情報保護管理者について
・名称:GoToEatキャンペーン青森県事務局
・所在地:青森県青森市新町2-2-4 青森新町二丁目ビルディング7F
・個人情報保護管理者:蝦名 義信
・連絡先:017-762-0147
◇個人情報の開示等に関する請求について
(1)事務局が保有する個人情報のご本人様は、当事務局に対して個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加または削除、利用の停止、消去および第三者への提供の停止(以下、「開示等」と言います)を求めることができます。ただし、ご請求の内容によっては開示等に応じられない場合がございます。その場合には、その理由を付して回答いたします
(2)開示等に関する詳細は、以下の個人情報相談窓口へお問い合わせください。
◇個人情報相談受付窓口
事務局の保有する個人情報に関するお問い合わせ、苦情、開示等の請求は以下の相談窓口で承ります。
住所:青森県青森市新町2-2-4 青森新町二丁目ビルディング7F
電話:017-762-0147
名称:GoToEatキャンペーン青森県事務局個人情報相談窓口
◇個人情報の提供の任意性
事務局への個人情報の提供は任意ですが、ご提供いただけない場合は、本飲食業産業消費喚起事業(GoToEatキャンペーンあおもり食事券)をご利用できません。あらかじめご了承ください。
◇個人情報の提供の任意性
万一、事務局の個人情報の流出等問題が発生した場合には、直ちに該当者にご連絡をいたします。安全の確保を図り、必要に応じて当事務局のシステムを一時停止する、あるいは速やかにホームページ等で事実関係を公表させていただきます。

店舗情報 ※チェーン店の場合も店舗ごと申請してください。

取扱店舗名 [必須]

※利用者向けの取扱店情報webサイトに記載されます。正確にご記入ください。
※入力文字数上限は32文字目安になります。これ以上になる場合は備考欄にご記入ください。

取扱店舗名かな [必須]

※ひらがなにて入力ください。
※入力文字数上限は32文字目安になります。これ以上になる場合は備考欄にご記入ください。

取扱店舗代表者氏名 [必須]

取扱店舗電話番号 [必須]
  • -
  • -
取扱店舗FAX番号
  • -
  • -
取扱店舗webサイトURL

※「http://」(または「https://」)で始まる完全なドメイン名が含まれるURL を正確にご記入ください。 
営業許可番号[必須]

※半角数字で入力ください。
営業許可期間 開始 [必須]
  • 西暦
営業許可期間 終了 [必須]
  • 西暦
※西暦でご記入ください。
例)2020年1月1日

取扱店舗郵便番号 [必須]
  • -
※取扱店向け郵送物の送付先になります。
取扱店舗住所1 市町村・丁目 [必須]

例)青森県青森市安方1丁目
取扱店舗住所2 番地・号 [必須]

※半角数字で入力ください。
例)2-4

取扱店舗住所3 ビル名・建物名・号室

例)新町2丁目iビル7階
業種 [必須]

運営会社情報 ※店舗と運営会社が同一(個人経営)の場合、運営会社情報部分は店舗情報を再度入力ください

運営会社名 [必須]

※入力文字数上限は32文字目安になります。これ以上になる場合は備考欄にご記入ください。
運営会社代表者名 [必須]

運営会社担当者名 [必須]

運営会社メールアドレス [必須]

(確認用)

※なるべくパソコンのメールアドレスをご記入ください。
※Go To Eatキャンペーンあおもり info@gotoeat-aomori.comからのメールを受け取れるように設定してください。

運営会社電話番号 [必須]
  • -
  • -
運営会社FAX番号
  • -
  • -

振込先情報

金融機関コード [必須]

※半角数字4桁で入力ください。ゆうちょ銀行の方はこちらをご参照ください。
金融機関名 [必須]

支店コード [必須]

※半角数字3桁で入力ください。
支店名 [必須]

口座種別 [必須]
口座番号 [必須]

※7桁未満の場合は、頭に0を付けてください。例)「123456」の場合→「0123456」とご入力ください。
口座名義人名(漢字) [必須]

※入力文字数上限は32文字目安になります。これ以上になる場合は備考欄にご記入ください。
口座名義人名(カナ) [必須]

※全角カタカナにて入力ください。
※入力文字数上限は32文字目安になります。これ以上になる場合は備考欄にご記入ください。

添付書類(1) [必須] ・通帳コピー
※通帳の写し(通帳を開いた1・2ページ目)をスキャン又は撮影してください。
※電子通帳などで、紙媒体の通帳がない場合は、電子通帳等の画面等の画像を提出してください。
※同様に当座口座で紙媒体の通帳がない場合も、 電子通帳等の画像を提出してください。
※各データの保存形式はPDF・JPG・PNGでお願いします。
※上限10MBまで
※見開きに口座番号が表記されていない場合、表紙の口座番号が記入されている画像も提出してください。

添付書類(2) [必須] 飲食店営業許可証
※各データの保存形式はPDF・JPG・PNGでお願いします。

※上限10MBまで

備考

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。