インターンシップ／仕事体験参加登録

メールアドレス ＊

（確認用）

学籍番号（英数字10桁） ＊

氏名 ＊

氏名(フリガナ) ＊

所属キャンパス ＊

----- 選択してください ----- 白山 川越 赤羽台 板倉

学部・大学院 ＊

----- 選択してください ----- 文学部 経済学部 経営学部 法学部 社会学部 国際学部 国際観光学部 国際地域学部 理工学部 総合情報学部 生命科学部 食環境科学部 ライフデザイン学部 情報連携学部 福祉社会デザイン学部 健康スポーツ科学部 大学院

学年 ＊

----- 選択してください ----- 学部１年生 学部２年生 学部３年生 学部４年生 大学院１年 大学院２年 大学院３年

外国人留学生に該当しますか ＊

----- 選択してください ----- はい いいえ

受入れ先【正式名称】 ＊

受入れ先【区分】 ＊

----- 選択してください ----- 民間企業 民間企業以外（官公庁、独立行政法人等）

受入れ先【都道府県名】 ＊ 受入れ部署等が所在する都道府県名

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

受入れ先【住所】 ＊ 受入れ部署等の住所

受入れ先【電話番号】 ＊ 受入れ部署等の電話番号

• -
• -

実施形式 ＊ オンライン＝Zoomなどを利用し、自宅等から参加する形式

• オンラインのみ【非対面】
• オンラインを含む【対面＋非対面】
• オンラインを含まない【すべて対面】

実施概要 ＊ 複数選択可

• 講義（業界説明・業務説明等）
• 業務シミュレーション体験
• グループワーク（企画立案、課題解決、プレゼンテーション等）
• 営業同行、業務体験、職場見学等
• 社員との交流

実習開始月 ＊

----- 選択してください ----- ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月

参加日程 ＊

例：２０２３年９月１日〜２０２３年９月７日

参加日数（実働日数） ＊ 休日等、実習を行わない日数は含みません

----- 選択してください ----- １日間 ２日間 ３日間 ４日間 ５日間 ６日間 ７〜１３日間 １４〜２０日間 ２１〜２９日間 ３０日間以上

実習区分 ＊ 学部３年生以上かつプログラムが産学協議会の基準に準拠したタイプ３のインターンシップに該当する場合は「インターンシップ」を選択してください。学部１・２年生および前述の「インターンシップ」に該当しない場合は、「仕事体験」を選択してください

----- 選択してください ----- 仕事体験 インターンシップ（学部３年生以上）

応募区分 ＊

----- 選択してください ----- 直接応募（企業等に個人で応募する形式） 大学経由（学校推薦型や行政機関等へ大学を経由して応募する形式）

単位認定の有無 ＊ インターンシップ科目を履修しており、インターンシップ/仕事体験に参加することで単位取得が可能な場合は、「あり」を選択してください。単位取得条件や必要な書類についてはシラバス等で確認してください

----- 選択してください ----- なし あり

大学への連絡事項